馬國添，姜海行，巫相宏

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷學(xué)教研室，南寧530021

醫(yī)學(xué)模擬教育是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和臨床場景，以代替真實患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實踐的教育方法［1］。在我國當(dāng)前的醫(yī)療及高等教育現(xiàn)狀下，心臟體格檢查模擬教學(xué)起到重要作用。首先，隨著患者維權(quán)意識的增強，傳統(tǒng)的床旁教學(xué)模式很可能被患者拒絕。其次，因為高校擴招，醫(yī)學(xué)生迅速增多而病床沒有相應(yīng)增長，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源不足。同時，經(jīng)過傳統(tǒng)的床旁心臟體格檢查教學(xué)，醫(yī)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)心臟聽診陽性體征方面進(jìn)步不大，有必要引入模擬教學(xué)［2］。因此，對我國目前心臟體格檢查模擬教學(xué)現(xiàn)狀做一總結(jié)，并提出完善及發(fā)展心臟體格檢查模擬教學(xué)的對策，有著現(xiàn)實意義。

1 心臟體格檢查模擬教學(xué)開展現(xiàn)狀

1．1 心臟體格檢查模擬教學(xué)的技術(shù)現(xiàn)狀

心臟體格檢查模擬教學(xué)要取得良好的教學(xué)效果，首先取決于模擬技術(shù)的發(fā)展，必須使用的教具就是心肺電腦模擬人。目前挪威Laerdal公司的Harvey心肺電腦模擬人及日本島津公司的心臟病模擬人“K”Plus性能較好。國內(nèi)的產(chǎn)品，雖能滿足教學(xué)需要，但仿真度及功能上稍差一些。例如:營口巨成公司的心肺檢查電子標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以進(jìn)行心臟觸診、聽診，可提供典型的80名心臟病人體征。天津市天堰公司生產(chǎn)的心肺聽診仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人可滿足聽診的需要。我國的教學(xué)醫(yī)院主要使用國產(chǎn)心肺電腦模擬人。但是，心肺電腦模擬人提供的體征略顯夸張，與臨床實踐接觸的體征有一定差距，尚須研發(fā)更高仿真度的心肺電腦模擬人。

1．2 心臟體格檢查模擬教學(xué)的管理現(xiàn)狀

近10年來，我國各高等院校或其附屬醫(yī)院紛紛成立以模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)為主要組成部分的“臨床技能實驗教學(xué)中心”、“臨床技能學(xué)習(xí)中心”、“臨床技能實驗教學(xué)示范中心”等機構(gòu)。其在心臟體格檢查模擬教學(xué)方面的差距，不在于儀器設(shè)備，而是在于各中心的教學(xué)管理水平參差不齊。應(yīng)用水平和教學(xué)效果與如此大投入的硬件建設(shè)間有著較大差距，表現(xiàn)為購置和建設(shè)缺乏規(guī)劃性，對于硬件建設(shè)與教學(xué)目的的一致性及與教學(xué)內(nèi)容的協(xié)調(diào)性均重視不夠［3］。教學(xué)管理的主要內(nèi)容是建立獨立的實踐教學(xué)體系，包括［4］:①制定實踐教學(xué)計劃、實踐教學(xué)大綱、編寫實踐教學(xué)指導(dǎo)、實踐教材;②規(guī)范實踐教學(xué)方法;③完善實踐教學(xué)項目考核標(biāo)準(zhǔn)和方法;④實施實踐教學(xué)內(nèi)容和方法的改革;⑤實踐教學(xué)的組織、檢查、監(jiān)督和考核。縱觀全國，少部分的教學(xué)中心在心臟體格檢查模擬教學(xué)管理方面做得較好。例如:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能實驗教學(xué)中心將心臟體格檢查模擬教學(xué)納入教學(xué)計劃，編寫了《臨床實訓(xùn)》講義;中南大學(xué)臨床技能訓(xùn)練中心則單獨設(shè)置《臨床技能實驗學(xué)》課程，制定了“臨床技能訓(xùn)練教學(xué)大綱”，編寫了“臨床技能訓(xùn)練實用指導(dǎo)”?！芭R床技能訓(xùn)練教學(xué)大綱”規(guī)定心臟體格檢查教學(xué)共4學(xué)時，教學(xué)手段包括:應(yīng)用多媒體技術(shù)、電腦模擬人及陽性體格檢查病人。從而體現(xiàn)出心臟體格檢查模擬教學(xué)的重要性、規(guī)范性，對保證心臟體格檢查模擬教學(xué)的質(zhì)量起到很大的作用。而有的中心只是把心臟體格檢查模擬教學(xué)作為傳統(tǒng)床旁教學(xué)模式下可有可無的補充，完全由帶教教師憑自身喜好來開展，從而影響了其優(yōu)勢的發(fā)揮。因此，需研究如何科學(xué)地運用心臟體格檢查模擬教學(xué)這種手段，達(dá)到最大程度提高醫(yī)學(xué)生心臟體格檢查臨床技能及相關(guān)理論知識之目的。

1．3 缺乏心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量的客觀評價

雖然心臟體格檢查模擬教學(xué)有許多優(yōu)點，例如:可以進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，提高熟練程度;可允許出錯，經(jīng)糾錯后加深印象;師生間互動性很強;減少醫(yī)患沖突;緩解教學(xué)資源不足。但是，我們需要客觀證據(jù)去證實心臟體格檢查模擬教學(xué)效果優(yōu)于或等于傳統(tǒng)床旁教學(xué)。目前國內(nèi)外一些研究評價了心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量，但總體上說服力不強。國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)［5-7］:對三年級的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行心臟體格檢查模擬教學(xué)后，這些學(xué)生對心肺電腦模擬人或病人進(jìn)行心臟體格檢查，準(zhǔn)確率優(yōu)于上一年級未接受心臟體格檢查模擬教學(xué)的醫(yī)學(xué)生。但該研究不是同期的隨機對照研究，其說服力受到影響。Sverdrup等［8］的研究則發(fā)現(xiàn):對三年級的醫(yī)學(xué)生隨機分組，一組接受傳統(tǒng)的心臟體格檢查教學(xué);一組接受傳統(tǒng)的心臟體格檢查教學(xué)+模擬教學(xué)，總學(xué)時一致。兩組學(xué)生對同樣的病人進(jìn)行心臟聽診，準(zhǔn)確性是一致的，但是研究的樣本含量偏少，每組才7名學(xué)生。我國趙燕等［9］對三年級的醫(yī)學(xué)生隨機分組，一組接受心臟體格檢查模擬教學(xué);另一組按傳統(tǒng)教學(xué)模式帶到心臟內(nèi)科病房，學(xué)時均為兩學(xué)時，學(xué)習(xí)結(jié)束后在心肺電腦模擬人上進(jìn)行測試，結(jié)果模擬教學(xué)組成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，且普遍反映更加深了對課本知識的理解，增加了積極性，課堂氣氛好，但是該研究與我國現(xiàn)階段的《診斷學(xué)》教學(xué)的現(xiàn)狀不符，因為我們現(xiàn)階段是不會單純采用床旁教學(xué)或模擬教學(xué)手段。床旁教學(xué)必然與模擬教學(xué)結(jié)合在一起，只是需要明確二者分別占有的學(xué)時。因此，現(xiàn)階段尚須設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘u估心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量。

2 提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量的對策

如上所述，使用更高仿真度的心肺電腦模擬人有助于提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量。另外，在模擬教學(xué)過程中，因缺乏與患者的交流和溝通，使學(xué)生與患者的交流和溝通的能力得不到培養(yǎng)［10］。這就要求帶教教師在心臟體格檢查模擬教學(xué)過程中注意向?qū)W生灌輸醫(yī)師與患者溝通的技巧。有一些具體對策有助于提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量。

2．1 保證心臟體格檢查模擬教學(xué)學(xué)時

當(dāng)今，心臟體格檢查傳統(tǒng)床旁教學(xué)與模擬教學(xué)相結(jié)合已成必然趨勢，如何分配學(xué)時值得探討。以廣西醫(yī)科大學(xué)《診斷學(xué)》教學(xué)大綱為例，對于心臟疾病陽性體征的見習(xí)為4學(xué)時，床旁教學(xué)與模擬教學(xué)學(xué)時之比為3∶1或2∶2合適，值得研究。在保證教學(xué)質(zhì)量的前提下，增加模擬教學(xué)學(xué)時至少在緩和醫(yī)患矛盾方面有積極意義，這是心臟體格檢查模擬教學(xué)今后一個發(fā)展方向。

2．2 規(guī)范心臟體格檢查模擬教學(xué)的內(nèi)容

以往的《診斷學(xué)》教學(xué)大綱，并未對心臟體格檢查模擬教學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行界定。為提高心臟體格檢查模擬教學(xué)的質(zhì)量，規(guī)定利用心肺電腦模擬人系統(tǒng)地講解早搏、房顫、S2分裂，心尖區(qū)收縮期雜音、心尖區(qū)舒張期雜音、主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、主動脈瓣區(qū)舒張期雜音、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音、肺動脈瓣區(qū)連續(xù)性雜音、心包摩擦音的聽診特點、產(chǎn)生機理及臨床意義。要和傳統(tǒng)的《診斷學(xué)》教學(xué)一樣，制定規(guī)范科學(xué)的教案與講稿。

2．3 培養(yǎng)心臟體格檢查模擬教學(xué)師資

要建立一支年富力強、素質(zhì)優(yōu)良、結(jié)構(gòu)合理、專兼結(jié)合、特色鮮明、相對穩(wěn)定的教師隊伍。要注意選拔青年教學(xué)骨干到國內(nèi)先進(jìn)的模擬教學(xué)中心學(xué)習(xí)。在開展心臟體格檢查模擬教學(xué)前，教師要集體備課，熟悉儀器設(shè)備，統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

2．4 設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘u價標(biāo)準(zhǔn)

我們需要設(shè)計一個大規(guī)模的隨機對照研究來探討床旁教學(xué)+規(guī)范模擬教學(xué)的教學(xué)效果是否優(yōu)于以床旁教學(xué)為主導(dǎo)的教學(xué)模式。觀察指標(biāo)包括:臨床操作+理論考核成績;學(xué)生利用“教學(xué)效果學(xué)生調(diào)查表”對模擬教學(xué)評價。通過這樣的隨機對照研究，如能證實床旁教學(xué)+規(guī)范模擬教學(xué)的教學(xué)效果優(yōu)于以床旁教學(xué)為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，將為廣泛推廣這種教學(xué)手段奠定深厚的理論基礎(chǔ)。當(dāng)前，我國的心臟體格檢查模擬教學(xué)發(fā)展不平衡，教學(xué)管理滯后，開展缺乏規(guī)范性;缺乏對模擬教學(xué)質(zhì)量的客觀評價。我們需要通過以增加心臟體格檢查模擬教學(xué)學(xué)時、規(guī)范教學(xué)內(nèi)容及注重培養(yǎng)模擬教學(xué)師資隊伍等對策來提高心臟體格檢查模擬教學(xué)質(zhì)量，并采用科學(xué)的手段進(jìn)行評估。

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