戈文魯 易琳琳

山東濟寧醫(yī)學(xué)院社會科學(xué)部 山東濟寧 272013

經(jīng)濟學(xué)中完全競爭的市場結(jié)構(gòu)模型依賴于一系列嚴格的假定：每一個主體只是價格的接受者、產(chǎn)品和服務(wù)是同質(zhì)的、要素可以自由流動、完全信息。在這種市場結(jié)構(gòu)中競爭最充分，市場價格等于邊際成本，資源配置實現(xiàn)帕累托最優(yōu)狀態(tài)。但是，如此嚴格的假定條件在現(xiàn)實的經(jīng)濟生活中幾乎無法完全滿足，不完全競爭是經(jīng)濟生活的常態(tài)。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家桑特勒認為醫(yī)療服務(wù)市場帶有一定的壟斷性質(zhì)，不是完全競爭的市場[1]，醫(yī)療服務(wù)的市場價格在一定程度上都明顯高于其邊際成本，這是導(dǎo)致我國“看病貴”現(xiàn)象的一個重要原因。本文認為，積極促進和推動我國民營醫(yī)院的發(fā)展可以在一定程度上增強我國醫(yī)療服務(wù)市場的競爭性，從而既能有效增加醫(yī)療服務(wù)的市場供給，又能有效抑制醫(yī)療服務(wù)價格不合理增長，在一定程度上緩解我國看病就醫(yī)問題。本文探討了我國民營醫(yī)院目前發(fā)展過程中遇到的現(xiàn)實困境，闡釋了民營醫(yī)院發(fā)展的理論依據(jù)，并指出了引導(dǎo)民營醫(yī)院發(fā)展的路徑選擇以及政策建議。

1 我國民營醫(yī)院自身的特殊性

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者的組織形態(tài)，可以把醫(yī)院劃分為公立醫(yī)院、民間營利性醫(yī)院和民間非營利性醫(yī)院。本文采納的是中華醫(yī)院管理學(xué)會民營醫(yī)院管理分會對民營醫(yī)院的闡釋，即寬泛意義上的概念：所謂民營醫(yī)院是指除公立醫(yī)院以外的一切醫(yī)療機構(gòu)。[2]

盡管各國的醫(yī)療體制呈現(xiàn)出高度多元化的特征，但是據(jù)OECD的調(diào)查報告顯示，公立醫(yī)院為主的、公立醫(yī)院與民營醫(yī)院并存以及民營醫(yī)院為主的組織模式都是普遍存在的。[3]據(jù)顏世潔等人的研究顯示：民營醫(yī)院已經(jīng)成為美國衛(wèi)生服務(wù)體系的最主要組成部分，承擔(dān)了大部分醫(yī)療服務(wù)的提供，這與日本、德國情況類似；而且雖然美國營利性醫(yī)院占民營醫(yī)院比例在過去30年內(nèi)有所上升，但上升幅度極為有限，非營利性醫(yī)院還是民營醫(yī)院的主體。[4]

1978年以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展，我國民營醫(yī)院已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的重要力量，其在不斷發(fā)展和完善過程中體現(xiàn)了以下幾個特征：

第一，民營醫(yī)院特別是非營利性民營醫(yī)院在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求方面發(fā)揮了重要作用。通過提供居民所需要的基本醫(yī)療服務(wù)，保證其健康，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性色彩。據(jù)王小萬等人的研究顯示：“民營醫(yī)院不僅打破了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域單一的所有制結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式，也在解決群眾看病就醫(yī)問題、滿足居民多樣化醫(yī)療保健需求等方面起到了不可替代的作用”。[5]

第二，民營醫(yī)院的發(fā)展充分體現(xiàn)了撒瓦斯所闡述的關(guān)于民營化動力的理論。政府活動成本的上升會促使政府尋求任何可能緩解財政壓力的妙方，而審慎的民營化則可以導(dǎo)致成本收益比公共服務(wù)更高，又有效緩解政府的財政負擔(dān)；同時也可以充分體現(xiàn)平民主義思想即公眾擁有更多的公共服務(wù)選擇權(quán)。[6]

第三，大部分民營醫(yī)院選擇的發(fā)展路徑都是避免與公立醫(yī)院正面競爭。這樣的發(fā)展路徑就決定了民營醫(yī)院很難獲得實質(zhì)性的突破，其發(fā)展仍處于“起點低、底子薄、整體層次不高、競爭力較弱”的初級階段。

2 我國民營醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)實困境

2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進非公醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會辦醫(yī)療機構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機構(gòu)的準入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)?！毙箩t(yī)改的精神必將會為我國民營醫(yī)院的進一步發(fā)展提供良好的政策環(huán)境，民營醫(yī)院也會依靠其在產(chǎn)權(quán)體制、經(jīng)營管理、特色服務(wù)和成本控制方面的優(yōu)勢良性發(fā)展。但是目前我國民營醫(yī)院的發(fā)展也遇到了一系列的現(xiàn)實困境。

2.1 政策體制困境

目前我國政府在醫(yī)療機構(gòu)注冊中將醫(yī)院分為非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院，很多地方的醫(yī)院分類管理政策一般把公立醫(yī)院界定為非營利性醫(yī)院，把幾乎所有的民營醫(yī)院都界定為營利性醫(yī)院。盡管營利性醫(yī)院在登記后的前三年是免稅的，但是一個醫(yī)院從建成到形成一定規(guī)模和達到一定的技術(shù)級別一般需要5～8年，而民營醫(yī)院在短短三年內(nèi)很難實現(xiàn)自負盈虧；三年免稅期滿后，民營醫(yī)院要按照一般的服務(wù)性企業(yè)繳納稅收，高額的稅收讓很多民營醫(yī)院步履維艱，據(jù)浙江省溫州市衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會的研究報告分析，“營利性醫(yī)院將面對營業(yè)稅、城市建設(shè)稅、教育費附加、義務(wù)兵優(yōu)撫費、水利水電建設(shè)基金、地方養(yǎng)老基金、超960元工資部分的企業(yè)所得稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅、印花稅和企業(yè)所得稅等十多項稅費負擔(dān)。我們僅對其中六項主要稅費的發(fā)生額進行了預(yù)測。結(jié)果顯示，六項稅費的平均總負擔(dān)已占營利性醫(yī)院全年業(yè)務(wù)總收入的10.11%，而民營綜合醫(yī)院的年結(jié)余只占總收入的14%，平均為7.66%，稅收比例遠遠超過了結(jié)余的比例?！盵7]

在醫(yī)保定點資格授予方面，許多民營醫(yī)院無法成為醫(yī)保機構(gòu)的定點醫(yī)院。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險沒有在制度和政策上明確排斥民營醫(yī)院成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，甚至很多地方的文件中明確規(guī)定無論營利性還是非營利性民營醫(yī)院，均可根據(jù)相關(guān)規(guī)定申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點資格，但是在具體的實踐中，醫(yī)保定點資格的管理卻設(shè)置了過高的門檻，民營醫(yī)院很難進入。據(jù)張新慶等人的研究，“2006年底,上海納入醫(yī)保定點的民營醫(yī)院只有25家,占民營醫(yī)療機構(gòu)的7.2%。2008年北京朝陽區(qū)有各類醫(yī)療機構(gòu)1 223家,其中民營的為576家,醫(yī)保定點民營醫(yī)院為21家,僅占全部民營醫(yī)療機構(gòu)的3.6%。即使成了社保定點機構(gòu),在醫(yī)療費用項目、額度問題上又可能出現(xiàn)對民營醫(yī)院新的歧視。社會保險給同級的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的補償標準有較大差距?！盵8]

2.2 競爭環(huán)境困境

經(jīng)濟學(xué)家米爾頓·弗里德曼認為，基于鄰近影響、家長主義和對無知消費者的保護原則而實施的醫(yī)療服務(wù)準入限制，既限制了醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量又降低了醫(yī)療服務(wù)合格的標準或醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因而應(yīng)該取消。[9]但是，醫(yī)療服務(wù)中的不確定性是醫(yī)療服務(wù)市場的基本特征，而“制度可以被設(shè)計成人類對付不確定性和增加個人效用的手段”[10]，因此醫(yī)療服務(wù)市場實行市場準入具有一定的合理性。但是經(jīng)濟學(xué)上符合效率標準的醫(yī)療服務(wù)市場應(yīng)該是充分競爭、完全公平的市場結(jié)構(gòu)，因此在醫(yī)療服務(wù)的市場準入方面也應(yīng)該一視同仁，但是我國目前對民間資本進入醫(yī)療服務(wù)市場審批很嚴格且不夠透明。

據(jù)《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》記載，目前在我國無論是醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，民營機構(gòu)只占據(jù)很小的比重，絕大多數(shù)都是政府所辦；2009年公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)上占據(jù)絕對優(yōu)勢，民營醫(yī)院床位占有率不到12%；2009年公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在衛(wèi)生人才占有上也處于絕對優(yōu)勢地位，民營醫(yī)院占有率不到25%。這種非平衡的市場結(jié)構(gòu)顯然無法形成充分的市場競爭，使得民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)處于不公平的市場競爭環(huán)境之中。民營醫(yī)療機構(gòu)購買大型醫(yī)療設(shè)備受到比較嚴格的控制，而且“民營醫(yī)院在醫(yī)院等級評審、衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升、銀行貸款、征用土地等方面還存在著較多限制和問題”[11]，在學(xué)術(shù)交流甚至科學(xué)研究等方面都受到相關(guān)部門的忽視，這些行為顯然也不利于民營醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。

3 我國民營醫(yī)院發(fā)展的理論分析

匈牙利經(jīng)濟學(xué)家雅諾什·科爾奈提出了福利部門改革競爭性原則，即“不應(yīng)該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同的所有制形式和協(xié)調(diào)機制之間存在競爭”[12]；產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學(xué)中著名的伯川德模型也認為即便是寡頭壟斷，如果價格競爭足夠充分、激烈，市場的均衡價格也會等于邊際成本[13]；否則，如果市場價格高于邊際成本就意味著不完全競爭因素或市場勢力的存在。國外的相關(guān)研究表明，通過加強醫(yī)療服務(wù)市場競爭性的方法來降低醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生所面對的需求價格彈性，可以促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供更加合理的醫(yī)療服務(wù)，迫使醫(yī)療服務(wù)的市場價格趨向于其邊際成本。

3.1 公私伙伴關(guān)系理論

基于物品和服務(wù)的分類原理分析了不同物品和服務(wù)的提供機制，區(qū)分了服務(wù)的提供、安排和生產(chǎn)等概念，撒瓦斯認為服務(wù)提供和生產(chǎn)的區(qū)分正是民營化的核心所在。[6]本文認為，在我國醫(yī)療服務(wù)供給體系中應(yīng)該實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，即生產(chǎn)者的角色由政府充當(dāng)轉(zhuǎn)化為由民營醫(yī)院充當(dāng)；盡管各國民營化形式多種多樣，無論是合同承包、特許經(jīng)營，還是出售、無償贈與、民間補缺、放松管制等形式，歸根究底是要公私部門之間合作構(gòu)筑一種和諧的伙伴關(guān)系，而這種角色轉(zhuǎn)換必須成為一個基點。

3.2 第三方治理理論

薩拉蒙教授提出了第三方治理理論，重新闡釋了在美國廣泛存在的政府與非營利部門之間伙伴關(guān)系的內(nèi)在邏輯：因為非營利部門和政府在各自功能上的優(yōu)勢和不足，二者需要相互合作與相互依賴，才得以形成第三方治理機制。[14]本文認為，我國醫(yī)療服務(wù)提供體系也需要建立第三方治理模式，即政府僅僅作為醫(yī)療服務(wù)的資金提供者和監(jiān)管者，具體的醫(yī)療服務(wù)提供和生產(chǎn)則由第三方機構(gòu)即非營利性組織開展。

4 我國民營醫(yī)院發(fā)展的正面效應(yīng)和負面效應(yīng)

4.1 正面效應(yīng)

我國衛(wèi)生改革的實踐證明，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展是促進我國衛(wèi)生資源合理配置的重要途徑，有利于提高衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性。民營醫(yī)院特別是非營利民營醫(yī)院為廣大民眾提供了具有正外部效應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)，可以從整體上提高我國基本醫(yī)療服務(wù)的提供能力；而且非營利民營醫(yī)院對于抑制醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的契約失靈可以發(fā)揮重要作用。許多民營醫(yī)院在降低醫(yī)療服務(wù)價格和增加醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量的同時也確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，在發(fā)展中兼顧了經(jīng)濟效應(yīng)和社會效應(yīng)，維護了基本醫(yī)療服務(wù)的公益性，承擔(dān)了相應(yīng)的社會責(zé)任；民營醫(yī)院的發(fā)展在一定程度上可以促進醫(yī)療機構(gòu)的合理競爭，間接推動了政府公共管理職能的轉(zhuǎn)變。

4.2 負面效應(yīng)

相反，民營醫(yī)院的發(fā)展如果缺乏強有力制度約束，特別是任由利潤最大化動機肆意支配，那么民營醫(yī)院的發(fā)展一定會出現(xiàn)很多負面效應(yīng)，比如腐敗或私囊化、缺少社會正義、撇油脂現(xiàn)象等[6]，慈善不足、慈善的特殊主義、家長式作風(fēng)和業(yè)余主義等。[14]這些行為會損害基本醫(yī)療服務(wù)的公益性，會影響基本醫(yī)療服務(wù)均等化目標的實現(xiàn)。民營醫(yī)院可能會憑借壟斷優(yōu)勢提高消費準入價格；基于機會主義傾向而向患者隱瞞或謊報信息；民營醫(yī)院基于利潤最大化的驅(qū)動可能會采取逆向選擇，針對患者進行有選擇性的醫(yī)療服務(wù)提供；“民營醫(yī)院之間的不正當(dāng)競爭，部分民營醫(yī)院重經(jīng)濟效益、輕社會效益，部分投資者‘投機性、功利性’的經(jīng)營哲學(xué)，醫(yī)療安全得不到保證，民營醫(yī)院的整體形象受到損害”。[15]

5 我國民營醫(yī)院發(fā)展的政策建議

公私部門伙伴關(guān)系理論和第三方治理理論的核心環(huán)節(jié)就是“將公共服務(wù)的提供者與出資者分開，讓公共服務(wù)的消費者享有更多的選擇服務(wù)提供者的權(quán)利”[16]，這是一種將籌資機制與激勵機制巧妙融合在一起的制度安排，這其實與民營醫(yī)院的設(shè)立初衷不謀而合；當(dāng)然這必將引發(fā)公共服務(wù)供給機制的改革，2009年諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者奧斯特羅姆提出了公共事務(wù)的治理可以存在多種組織和多種機制即多中心主義的新思路。[17]本文認為，我國民營醫(yī)院的發(fā)展可以采取一種比較穩(wěn)妥的思路，即通過提供者或生產(chǎn)者之間的公平競爭獲取委托授權(quán)比如合同承包、特許經(jīng)營、補助和憑單等，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的民間提供或生產(chǎn)。民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院競爭委托合同，私人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都可以通過公平競爭的方式授予民營醫(yī)院經(jīng)營提供。我國民營醫(yī)院這一發(fā)展路徑的順利實施有賴于相關(guān)的社會意識、政府職能以及其他配套措施的完善，因此本文提出以下政策建議。

5.1 轉(zhuǎn)變社會觀念，不把鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性對立起來

鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的傳統(tǒng)思想是以公立醫(yī)院為主體，民營醫(yī)院為補充，這種政策上的偏差誘導(dǎo)了民眾對民營醫(yī)院的偏見，比如公立醫(yī)院比民營醫(yī)院好、民營醫(yī)院只是單純的營利性的、民營醫(yī)院不承擔(dān)社會責(zé)任等，這些觀念必然會制約民營醫(yī)院的發(fā)展，甚至?xí)l(fā)民營醫(yī)院的機會主義生存心態(tài)。其實，醫(yī)療服務(wù)提供者的所有制形式與醫(yī)療費用上漲之間沒有明確的關(guān)聯(lián)；民營醫(yī)院的發(fā)展與社會公益之間沒有必然的負相關(guān)。只要存在把醫(yī)療服務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量聯(lián)系起來的激勵機制，無論公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院都會千方百計的誘導(dǎo)需求，從而引發(fā)醫(yī)療費用的上漲；如果激勵機制設(shè)計合理，那么民營醫(yī)院也會承擔(dān)社會責(zé)任，維護社會公益。[18]政府只要能夠設(shè)計一種有效方式向民間部門購買公共服務(wù)，那么民間部門不管是營利性的還是非營利性的都會承擔(dān)社會責(zé)任；而且很多民間機構(gòu)提供公共物品或服務(wù)的動機不是獲取直接的收益，丹尼爾·B·克萊恩研究了美國早期的收費公路，發(fā)現(xiàn)早期的美國社會充分利用一種分享倫理與合作精神成功克服了搭便車的問題。[19]

5.2 積極推動衛(wèi)生管理體制變革，實現(xiàn)政府職能和角色的轉(zhuǎn)換

傳統(tǒng)的思維是直接通過市場失靈來論證政府干預(yù)的必要性，仿佛市場失靈是政府干預(yù)的充分條件，世界被機械單純的劃分為了市場和政府兩個部分。其實政府的職能及在市場經(jīng)濟中所扮演的角色應(yīng)該是多元化的，市場化絕對不是一種簡單的零和博弈，市場與政府之間也不是絕對的二元對立關(guān)系，政府不應(yīng)以強制性干預(yù)者的身份而是應(yīng)該以參與者、協(xié)調(diào)者、監(jiān)管者、合作者的身份介入市場。因此必須積極推進政府職能轉(zhuǎn)換，首先在醫(yī)療服務(wù)的提供方面應(yīng)該實現(xiàn)出資者和生產(chǎn)者的有效分離，政府通過委托授權(quán)把公共服務(wù)部分或全部向民營醫(yī)院發(fā)包，通過這樣的形式購買民營醫(yī)院的服務(wù)；政府應(yīng)該允許民營醫(yī)療機構(gòu)通過爭取服務(wù)合同向公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)甚至公共衛(wèi)生服務(wù)。其次在積極促進民營醫(yī)院發(fā)展的同時加強對民營醫(yī)院的監(jiān)管，糾正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的市場失靈現(xiàn)象，有效抑制民營醫(yī)院的機會主義傾向，促使民營醫(yī)院走向有管理的市場化，引導(dǎo)其積極承擔(dān)社會責(zé)任、維護社會公益。

5.3 完善扶持政策，優(yōu)化競爭環(huán)境，為民營醫(yī)院發(fā)展營造良好外部氛圍

明確界定醫(yī)院分類管理概念，從學(xué)理上分析，“不應(yīng)該存在公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之分，只應(yīng)該存在營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院之分；在非營利性醫(yī)院中又可以分為政府主辦的非營利性醫(yī)院和社會主辦的非營利性醫(yī)院，對不同主體主辦的非營利性醫(yī)院應(yīng)該享有完全平等的法律地位和政策待遇”。[20]本文認為，民營醫(yī)院應(yīng)該以非營利性為主，因為大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)特別是公共衛(wèi)生服務(wù)具有極強的正外部性，費爾德斯坦認為具有正外部性的醫(yī)療服務(wù)無法按照“誰受益，誰承擔(dān)”的原則進行補償；健全和完善醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場準入制度，“國家應(yīng)出臺民營醫(yī)院準入制度,讓民營資本及民營醫(yī)院進入醫(yī)療市場有法可依的軌道,把營利性民營醫(yī)院納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,堅決把沒有資格的投機者拒之門外,建立健全‘退出機制’”[8]；建議降低民營醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點的門檻，同時放松對民營醫(yī)療機構(gòu)自我發(fā)展(特別是在人事管理和技術(shù)交流方面)方面的限制；鼓勵制度創(chuàng)新，為民營醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造好的制度模式，比如為世界銀行特別支持的BOT(build-operate-transfer)模式，它可以充分利用民間資本早日建成一些急需的基礎(chǔ)設(shè)施，而且也為民間經(jīng)營者提供了投資機會和商業(yè)機會，很多國家都采用了這種模式，例如泰晤士水務(wù)公司和巴西電信。[21]

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