陳 文

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革強(qiáng)調(diào)了對公平性的關(guān)注，通過加大政府衛(wèi)生投入、推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國家基本藥物制度、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化等舉措來改善衛(wèi)生籌資公平性以及城鄉(xiāng)居民對基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

對公平性的關(guān)注是社會價(jià)值導(dǎo)向的客觀要求。隨著物質(zhì)生活極大改善和社會生活日益豐富，城鄉(xiāng)居民開始重視對健康權(quán)益的追求，普遍關(guān)注疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和心理壓力。只有包括健康權(quán)在內(nèi)的基本權(quán)利得到保障，全體社會成員的生活質(zhì)量逐步提高，才有可能共同享受經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的成果。健康權(quán)的充分享有以及健康水平的不斷提高是社會進(jìn)步的重要標(biāo)志。其次，公平正義正逐漸成為社會發(fā)展程度和群體價(jià)值的評判標(biāo)準(zhǔn)。廣大民眾強(qiáng)烈要求將健康公平作為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要內(nèi)容和目標(biāo)，正尋求以多種可能的形式實(shí)現(xiàn)其享有基本衛(wèi)生服務(wù)和健康保障的方式或途徑。這一訴求也切合當(dāng)前構(gòu)建社會主義和諧社會的基本理念和價(jià)值觀。強(qiáng)調(diào)以人為本，以切實(shí)維護(hù)和有效保障全體國民健康權(quán)為最終目標(biāo)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，把解決群眾當(dāng)前最關(guān)心、對大多數(shù)人根本利益影響最直接、社會反響最強(qiáng)烈的問題與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期發(fā)展需要解決的深層次問題結(jié)合起來就是科學(xué)發(fā)展觀的最好體現(xiàn)。

加快醫(yī)療保障發(fā)展是改善公平性的必要手段。據(jù)報(bào)道，2010年全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為4.29億人，參加新農(nóng)合人數(shù)為8.34億人。[1]以近年的發(fā)展速度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋當(dāng)可期待。然而，我們也應(yīng)當(dāng)注意到，三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅在相同區(qū)域內(nèi)籌資水平、保障范圍和保障水平有較大差異，相同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不同地域間差異也很大。就籌資水平而言，全國79個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市中非兒童居民的籌資額從50元到900元不等，其中政府補(bǔ)貼比例在8.1%～80%之間，這種籌資差異性可能在短期內(nèi)很難有效改變，不可避免地影響地區(qū)間、人群間衛(wèi)生籌資的公平性。就保障范圍而言，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋住院服務(wù)；大部分地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也僅覆蓋住院服務(wù)和門診大病(特病)，有限的個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用；新農(nóng)合雖在大力發(fā)展門診費(fèi)用統(tǒng)籌，但實(shí)際報(bào)銷比例很低。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度覆蓋或?qū)嶋H覆蓋目標(biāo)雖已實(shí)現(xiàn)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際保障水平仍偏低，且在地區(qū)間、人群間存在較大差異。

加強(qiáng)弱勢群體保障是基本醫(yī)療保障制度發(fā)展的核心命題。就城鄉(xiāng)居民的大類分類而言，各級政府已為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度提供了傾斜性保障補(bǔ)助，然而對于真正的經(jīng)濟(jì)貧困和“醫(yī)療貧困”(medical poverty)人口而言(弱勢群體的主要代表)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不意味著獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的保障，而仍有可能由于不能支付醫(yī)療費(fèi)用的共付部分而不能享有或減少利用基本衛(wèi)生服務(wù)；對于有幸能夠獲得醫(yī)療救助的經(jīng)濟(jì)貧困者而言，有限的補(bǔ)助仍不足以提供應(yīng)有的保障。就社會保險(xiǎn)本意而言，通過風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)(risk pooling)機(jī)制可以實(shí)現(xiàn)有效的有經(jīng)濟(jì)能力者資助貧困者、健康良好者資助健康狀況差者的公平性結(jié)果，這正是我們基本醫(yī)療保障制度發(fā)展的題中之意，也是社會公平性關(guān)注的著眼之處。

本期的兩篇文章《我國城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資研究》和《上海市城市弱勢群體醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與對策》將為讀者深入認(rèn)識弱勢群體醫(yī)療保障現(xiàn)況，思考將來的發(fā)展走向，尋求可行對策提供參考。在此基礎(chǔ)上，我們還需關(guān)注這兩篇文章提出的下述問題的分析解決。一是弱勢群體的對象界定及其相應(yīng)的保障措施。僅關(guān)注絕對貧困者的醫(yī)療保障問題顯然是不夠的，在向相對貧困者提供額外保障的過程中必然面臨技術(shù)上的挑戰(zhàn)，即如何根據(jù)個(gè)體的經(jīng)濟(jì)社會狀況以及醫(yī)療服務(wù)需求制定更具操作性的甄別手段，以根據(jù)財(cái)力和資源可得性提供針對性的額外保障，這是提高醫(yī)療救助和醫(yī)保減負(fù)政策效率的前提之一。二是醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度各自可從多個(gè)方面提升對弱勢群體的保障和醫(yī)療費(fèi)用減免，這就需要從制度體系角度建立不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療救助制度之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，明確制度屬性，并實(shí)現(xiàn)相互銜接和資源共享。為此，需要做出更多的探索和實(shí)踐。三是弱勢群體的公平社會籌資機(jī)制。以城鄉(xiāng)居民群體分割為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度固然可以通過政府補(bǔ)助實(shí)現(xiàn)初期的醫(yī)保覆蓋，但客觀上面臨尋求制度融合的社會籌資機(jī)制的挑戰(zhàn)。這一矛盾集中體現(xiàn)在兒童群體上。一方面，作為將來城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體對象，城鎮(zhèn)兒童接受政府的籌資補(bǔ)助，既與其家庭經(jīng)濟(jì)狀況沒有關(guān)聯(lián)，又由于兒童群體的發(fā)病特性，其資金使用效率較低。另一方面，新農(nóng)合覆蓋下的兒童雖然也接受同等或更高額度的政府補(bǔ)助，但由于參合人員按人頭等額籌資，事實(shí)上在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)利用中又在補(bǔ)貼其他參合人員。因此，無論是從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌角度，還是從更廣泛意義的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度融合角度，尋求針對兒童群體的公平社會籌資機(jī)制是必然面臨的挑戰(zhàn)之一。

[1] 新華社. 2010年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)展情況綜述[EB/OL].(2011-02-14) [2011-02-19]. http://www.gov.cn/jrzg/2011-02/14/content_1803412.htm.