雷海潮

北京市衛(wèi)生局 北京 100053

近幾年，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，籌資水平逐步提高，保障待遇持續(xù)改善。2010年底，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人數(shù)已超過4.29億，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的居民已達(dá)到8.34億。[1]2009年，三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的總籌資額超過4 600億元，約占當(dāng)年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的27%。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求，也是“十二五”期間我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要任務(wù)。如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度發(fā)展已成為各級(jí)政府的一項(xiàng)新的任務(wù)。在推進(jìn)改革發(fā)展的過程中有以下問題需要澄清和統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵

在推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建立過程中，必須牢牢把握和堅(jiān)持正確的目標(biāo)和方向，不能背離根本目的和原則。目前，對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有多種片面理解。有種觀點(diǎn)認(rèn)為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度就是要實(shí)現(xiàn)管理體制的統(tǒng)一，要把新型農(nóng)村合作制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行管理體制整合，由一個(gè)部門來管理三項(xiàng)醫(yī)療保障制度。上述觀點(diǎn)流行一時(shí)，聽起來似有道理，但仔細(xì)分析起來，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有失偏頗。這里面的核心問題是如何理解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的精神本質(zhì)和真正內(nèi)涵。

從以人為本的科學(xué)發(fā)展觀出發(fā)，不難對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵進(jìn)行詮釋。推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根本目的在于從根本上打破以城鄉(xiāng)居民身份來圈定醫(yī)療保障待遇的格局，使每一個(gè)中華人民共和國(guó)公民能夠獲得與其公民身份相關(guān)聯(lián)的同等醫(yī)療保障待遇。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的根本特征是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇均等化，而不在于三項(xiàng)醫(yī)療保障制度歸屬哪一個(gè)部門管理。從行政管理職能配置的角度來理解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就會(huì)導(dǎo)致對(duì)這一問題的把握和處理上的形式化、片面化和非現(xiàn)實(shí)化，不能從根本上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇統(tǒng)一的根本目標(biāo)。從城鄉(xiāng)居民的切身利益來看，大家所共同關(guān)注的問題是逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇差別，達(dá)到相同水平，而不甚關(guān)心由哪個(gè)部門和幾個(gè)部門來規(guī)管。

2 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的實(shí)現(xiàn)路線

推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建設(shè)，必須明確優(yōu)先重點(diǎn)，漸次推進(jìn)，確保實(shí)效。在澄清城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵和根本目的之后，可按照以下路線圖來逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的遠(yuǎn)大目標(biāo)。

第一，顯著提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資水平，盡快縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資差距。全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人均年籌資水平已經(jīng)從2003年的30元提高到2011年的人均230元以上，有了長(zhǎng)足的提高。但在三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度中仍處于最低的籌資水平，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平高于農(nóng)村的10倍左右。住院實(shí)際補(bǔ)償比例和補(bǔ)償額度也有較大差別，亟需縮小不同保障制度之間的籌資和保障水平差距。只有這樣，才能為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌打下良好的基礎(chǔ)。建議較大幅度快速增加公共投入對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度，擴(kuò)大籌資規(guī)模，力爭(zhēng)在2015年前后，實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平達(dá)到基本一致，到2020年或者2025年前后，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)療保障制度籌資水平基本一致。

第二，努力提高三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌層次，盡快實(shí)現(xiàn)以省為單位統(tǒng)籌。目前，三項(xiàng)醫(yī)療保障制度雖在名義上是獨(dú)立的制度，但分散管理。除了京津滬和西藏實(shí)現(xiàn)了城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌外，其他地方的城市醫(yī)療保險(xiǎn)資金統(tǒng)籌層次還是地市或區(qū)縣，全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的統(tǒng)籌層次基本以縣區(qū)為主[1]，層次較低，難以實(shí)現(xiàn)更高層次上的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力受到影響，異地就醫(yī)結(jié)算難度大，難以方便居民流動(dòng)和就業(yè)的需要。推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的第二項(xiàng)重要任務(wù)就是要不斷提升三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌層次，逐步由區(qū)縣為單位統(tǒng)籌向以地市為單位統(tǒng)籌過渡，完成地市級(jí)統(tǒng)籌后，再向省級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展。這一進(jìn)程至少需要10～15年的時(shí)間。

第三，盡力擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，提高補(bǔ)償水平。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要以解決大病住院服務(wù)為主，補(bǔ)償比例在50%～60%，門急診服務(wù)補(bǔ)償剛剛啟動(dòng)，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍尚有較大差距。建議在保障制度覆蓋率比較高和籌資水平持續(xù)增加的情況下，應(yīng)著力擴(kuò)大保障和補(bǔ)償范圍，將門急診服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和老年護(hù)理服務(wù)等納入保障范圍，增加補(bǔ)償項(xiàng)目。不僅如此，還要提高覆蓋范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償比例。根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)逐步將患者個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用比例控制在患者醫(yī)藥總花費(fèi)的30%以下，顯著提高居民患病后的就診和住院率，減少因病致貧和返貧現(xiàn)象，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

第四，探索改革醫(yī)藥費(fèi)用支付方式，推行預(yù)付制。目前，我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用的支付方式仍然以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，雖然近年來也探索并結(jié)合了其他付費(fèi)方式改革，但影響面不大，沒有起到主導(dǎo)作用。按項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制的費(fèi)用結(jié)算方式，理論和實(shí)踐都證明，按項(xiàng)目付費(fèi)不利于控制費(fèi)用、節(jié)約衛(wèi)生資源和提高健康產(chǎn)出效率，必須推動(dòng)支付方式由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變?？煽紤]的預(yù)付制方式有按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等。改革支付方式的技術(shù)難度大，調(diào)整周期長(zhǎng)，需要有良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)行為管理基礎(chǔ)和信息化程度。國(guó)際上也有不實(shí)行預(yù)付制但控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)比較成功的國(guó)家，如果不推行預(yù)付制改革，就必須扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支管理方式，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)逐步收回醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)收支和結(jié)余處置的權(quán)力，嚴(yán)格推行收支兩條線管理，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)過強(qiáng)的趨利動(dòng)機(jī)和行為。

第五，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，達(dá)到均等化待遇。在上述四方面工作比較健全和完善的情況下，可以著手建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。一是明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的管理歸屬問題。醫(yī)療保障制度本質(zhì)上是衛(wèi)生籌資和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的一種手段，不能與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理分離。考慮到醫(yī)療服務(wù)供需雙方信息不對(duì)稱的特殊性、管理責(zé)任的明確化和國(guó)際管理的經(jīng)驗(yàn)，未來城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)劃歸主管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的部門來管理，充分發(fā)揮“一體兩翼”(管理供給、需求雙方)的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，如果將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障交由不同部門去管理，將無法有效控制總體醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障資金將大量結(jié)余，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)不會(huì)明顯減輕，醫(yī)療保障制度的保險(xiǎn)作用將大大降低。二是調(diào)整和統(tǒng)一補(bǔ)償政策，做到城鄉(xiāng)居民待遇齊同。在城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度之間籌資水平接近和補(bǔ)償內(nèi)容一致的情況下，調(diào)整補(bǔ)償政策，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障待遇將會(huì)運(yùn)行順暢，決策部門只需要對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整就可以順利實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

3 對(duì)當(dāng)前工作的幾點(diǎn)建議

近幾年，一些地方對(duì)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度表現(xiàn)出了積極態(tài)度，但從實(shí)際操作來看，有得有失。為此，需要在以下重大問題上把握好政策尺度，并加強(qiáng)宏觀指導(dǎo)。

第一，穩(wěn)定三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的管理體制。根據(jù)2008年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革“三定”方案，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別由衛(wèi)生部和人力資源和社會(huì)保障部管理。中央對(duì)三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的管理體制是明確的，不存在所謂的“模糊情況”，也不需要給出“說法”。從上述分析來看，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，例如未來的10～15年，三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度應(yīng)按照統(tǒng)一的方向和要求，遵循一定的邏輯優(yōu)先次序，漸次解決各自的問題。待條件成熟后，再行考慮制度融合和統(tǒng)一行政管理的問題。在融合次序上，應(yīng)當(dāng)首先推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合，實(shí)現(xiàn)“三”變“二”，再實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的“二”變“一”。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)和本質(zhì)來看，醫(yī)療保障基金是衛(wèi)生服務(wù)的籌資渠道，與公共財(cái)政對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)算撥款和個(gè)人支付服務(wù)費(fèi)用以及社會(huì)慈善和公益捐贈(zèng)等共同構(gòu)成完整的衛(wèi)生籌資體系。在將來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一管理后，為提高衛(wèi)生籌資管理效率和控制費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)逐步向單一支付體系(Single payer system)發(fā)展。醫(yī)療保障基金也可以與財(cái)政性資金統(tǒng)籌使用，合并管理，那樣情況下的衛(wèi)生體制將更加高效公平。

第二，組織對(duì)地方探索進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)。近幾年，少數(shù)地方在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度方面進(jìn)行了一些探索。有的是在縣區(qū)層面的，有的是在地市層面的，也有個(gè)別省份的探索。嚴(yán)格來講，目前的這些探索，無論是何種整合形式，都缺乏客觀公正科學(xué)的第三方評(píng)價(jià)結(jié)果，難以形成定論和結(jié)論，長(zhǎng)期效果更無從談起，不可能為今后工作提供借鑒。建議由衛(wèi)生和人力資源社會(huì)保障部門以外的政府機(jī)構(gòu)牽頭，委托第三方學(xué)術(shù)專業(yè)機(jī)構(gòu)開展評(píng)價(jià)工作，實(shí)事求是地總結(jié)成效、反映矛盾和問題，給出公正客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。

第三，加強(qiáng)宏觀指導(dǎo)和引導(dǎo)。當(dāng)前要防范各地盲目開展醫(yī)療保障制度的整合工作，對(duì)少數(shù)地方的探索一要熱情幫助，二要冷靜分析，三要規(guī)范指導(dǎo)，防止不講條件和具體情況一哄而上，對(duì)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展帶來不利影響，造成嚴(yán)重的社會(huì)后果。建議有關(guān)部門和國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)就此問題進(jìn)行專門研究，提出原則意見，規(guī)范和引導(dǎo)地方探索沿著正確的方向在正確軌道上積累經(jīng)驗(yàn)，減少教訓(xùn)，推動(dòng)醫(yī)療保障制度健康發(fā)展。

[1] 新華社. 2010年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)展情況綜述[EB/OL].(2011-02-14) [2011-02-19]. http://www.gov.cn/jrzg/2011-02/14/content_1803412.htm.