胡善聯(lián)

復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

老百姓感到“看病貴”主要有四個原因：一是沒有醫(yī)療保險制度的覆蓋或是補償水平不高，仍有較高的自費負擔；二是藥品定價不合理，藥物在流通環(huán)節(jié)中加價過多；三是醫(yī)院依賴于藥品加成作為主要補償渠道，缺乏控制醫(yī)療費用的支付制度約束；四是沒有實行科學的臨床診療和用藥規(guī)范，誘導不合理檢查和過度用藥，出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費導致費用增長。

當前公立醫(yī)療機構改革就是要推進醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成、增設藥事服務費、調整醫(yī)療服務價格政策，使公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)由服務收費和政府補助進行補償。根據(jù)有關政策，藥事服務費是醫(yī)療服務收費的一個部分，體現(xiàn)藥師服務的勞務價值，如同醫(yī)師服務收取診療費一樣。因此，實施藥事服務收費是醫(yī)院走上良性補償機制的一個組成部分。

關于收取藥事服務費的政策在中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》和《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》等文件中均有明確規(guī)定。對于合理調整醫(yī)藥價格，逐步取消藥品加成政策，醫(yī)療機構由此減少的合理收入，將采取多種途徑予以補償?！八幨路召M原則上按照藥事服務成本，并綜合考慮社會承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報銷范圍”。

那么，什么是藥事服務的成本呢？按照國外的標準應包括藥師執(zhí)業(yè)服務的勞務成本，如對患者提供藥學服務咨詢、監(jiān)測藥物治療, 對醫(yī)師提供藥物信息, 調劑、配藥等藥事服務，以及克服醫(yī)院在藥品配送及庫存的損耗和倉儲成本、藥房自身的運行成本(如病人用藥記錄、租金、工資和其他間接費用等)。

國際上對處方藥收取藥事服務費的方法繁多，有按處方張數(shù)、藥品價格、包裝大小、藥品種類收取等，可以是差別加價、分級收費或者統(tǒng)一費率。考慮到經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，也有按人群性質、地區(qū)收取不同的藥事服務費。在OECD國家中有半數(shù)的國家收取藥事服務費。實行醫(yī)藥分開的國家均將收取藥事服務費用以體現(xiàn)藥師的勞務價值，補償藥師的執(zhí)業(yè)服務。在全球范圍內，補償藥事服務雖然還不是通行的做法，但已漸成趨勢，越來越多的國家開始建立相應的支付體系。總之，增設藥事服務費的本質是提高藥事服務的質量和用藥安全，絕不是一種變相的藥品批零差價的收取方式。

我國在實行藥事服務費時要結合國情，力求簡單、易于操作。2010年12月國務院發(fā)布的《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》中指出：“調整收費標準，將現(xiàn)有的掛號、診查、一般治療費和藥事服務成本合并為一般診療費，調增部分全部有醫(yī)保支付”。這意味著在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將簡化藥事服務費的收取方式，不進行單獨收費，今后處方藥的藥事服務費將重點體現(xiàn)在二、三級醫(yī)療機構中；并且由于在基層醫(yī)療機構所使用的大部分基本藥物質量可靠、安全有效，因此藥師的臨床用藥質量和安全問題將重點放在非基本藥物的用藥上。

有一點值得關注的就是在增收藥事服務費時應該“錢有所值”，也就是說藥事服務的內容要及時跟上、惠及百姓。對醫(yī)院或藥房的藥師要加強培訓，提高機構和自身能力建設，積極開展臨床藥學服務，指導醫(yī)師臨床用藥的效果和安全，提高患者用藥依從性，減少用藥浪費和配伍禁忌，防止藥物不良反應，降低患者的次均門診藥費和次均住院藥費。

在本期專題研究中發(fā)表了由衛(wèi)生部政策法規(guī)司資助的2010年《我國實施藥事服務費研究》的階段成果以饗讀者。這一期的主要內容包括國內關于藥事服務費的爭議、藥事服務費的定義及測算方法、藥事服務費的可行性調查以及國際經(jīng)驗綜述。盡管社會上對藥事服務費是否征收、如何收取還有很多不同看法，希望這組文章能夠推動我國關于藥事服務費的研究，為進一步推進公立醫(yī)療機構改革和落實醫(yī)院補償機制提供實施策略和政策建議。