王萌 鄒城市人民醫(yī)院眼科，山東鄒城 273500

間歇性外斜的診斷與治療

王萌 鄒城市人民醫(yī)院眼科，山東鄒城 273500

間歇性外斜視是介于外隱斜與恒定性外斜視之間的一種過渡型斜視，發(fā)病率高，占外斜視的80%[1]。它是一種在部分時間能被融合功能所控制正位的斜視，但由于其融合機能不穩(wěn)定，其斜視角經常發(fā)生改變。清晨雙眼位置可能正常，傍晚或勞累后則出現(xiàn)斜視；也有在向遠處看或向上看時偏斜出現(xiàn)或加大，看近或向下看偏斜減小或消失；在思想集中時正位，走神時則表現(xiàn)出外斜。間歇性外斜多在幼年時發(fā)病，Hiles報道平均年齡為1.5～2.5歲，國內統(tǒng)計3～5歲時發(fā)病者居多，如不及時矯治，會影響雙眼單視功能的正常發(fā)育，可使已形成的雙眼視覺功能遭到破壞，導致一系列的視覺和知覺紊亂，產生視網膜異常對應及抑制。

1 間歇性外斜的發(fā)病原因

間歇性外斜主要是由外展和集合功能的失調導致的，這可能與中樞集合興奮和分開興奮的不平衡有關。在不注意視物時，緊張性輻輳減少，過強的分開興奮使眼球轉向休息眼位，融合性輻輳不能矯正，從而導致外斜。另外遺傳與解剖因素也可能與外斜的發(fā)生有關。

2 間歇性外斜的臨床表現(xiàn)

間歇性外斜是從外隱斜過渡到外顯斜的一種斜視，常在1歲以后發(fā)病，3～5歲發(fā)病者最多。其表現(xiàn)有如下6種癥狀。

a.患者多無自覺癥狀，有時可出現(xiàn)復視、頭痛、畏光慢性結膜炎等。日久斜視眼被抑制，復視即消失。

b.發(fā)病初期，注意力集中或看近時眼位保持正位，在看遠時發(fā)生外斜。但隨著病情進展，間歇性外斜視的次數(shù)與時間均有所增加，最后看近時亦可發(fā)生外斜。同時隨著年齡的增長，患者的屈光狀態(tài)多由遠視轉變?yōu)榻暬蛘?，眼眶向外擴展，面部加寬，外斜逐漸明顯，最終轉變?yōu)楹愣ㄐ詥窝刍蚪惶嫘酝庑币暋?/p>

c.大多數(shù)患者的輻輳功能正常，屈光狀態(tài)多為正視或輕度遠視或近視。

d.外斜多成交替性，雙眼視力可以正常，最終轉變成恒定性外斜后，可以發(fā)生不同程度的弱視。

e.眼位正位時，可以有雙眼視，但大多雙眼視不健全。眼位偏斜時，常出現(xiàn)單眼抑制或異常視網膜對應。有的患者可以有正常或異常視網膜對應：眼正位時，兩眼使用正常視網膜對應；眼位偏斜時，使用異常對應，因而可以不出現(xiàn)復視。

f.間歇性外斜視可以合并有A-V 癥，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

3 間歇性外斜的分類

3.1 分開過強型

看遠時斜視角比看近大（≥15△）。遮蓋一眼30分鐘后，看遠時斜視角仍大于看近時。AC/A 值高。

3.2 集合不足型

看近時斜視角比看遠時大（≥15△）。A C/A 值低。

3.3 基本型

看遠與看近的斜視角基本相等。AC/A 值正常。

3.4 類似分開過強型

與分開過強型相似。但遮蓋一眼30～45分鐘后，看近時的斜視角加大，與看遠時相等或更大。

4 間歇性外斜AC/A比率的特點

不同類型的間歇性外斜，其AC/A值不同。就屈光狀態(tài)而言，通常近視眼需要較少的調節(jié)而相對多的輻輳，其AC/ A比率較高；對于遠視眼，則需要較多的調節(jié)而相對少的輻輳，其AC/A 比率較低[2]。完全調節(jié)性共同性內斜患者屈光狀態(tài)多為遠視，遠視眼的固有AC/A比率低，患者為了增加視力而產生過量調節(jié)，從而帶來過多的集合作用，出現(xiàn)了內斜。當遠視屈光矯正后，提高了AC/A 比率，從而無需過多調節(jié)，也就無需過多集合，內斜可以得到緩解。但有文獻報道[3]外斜近視眼患者不同，近視眼AC/A比率較低，平時從未戴鏡者AC/A 比率更低。戴鏡者裸眼AC/A比率比正常稍低，戴鏡AC/A 比率比正常稍高，近視眼戴矯正眼鏡呈高AC/A 比率[4]，這說明了外斜視兒童近視眼調節(jié)少，輻輳也少。戴矯正眼鏡后，調節(jié)功能增強，輻輳相應地增加，AC/A 比率也提高了，調節(jié)和輻輳恢復到了接近正常的平衡狀態(tài)。而裸眼的低AC/ A比率是因為調節(jié)少，輻輳也少，容易發(fā)生外斜視或引起外斜視的加重。因此，近視眼外隱斜和外斜兒童必須盡早戴矯正眼鏡，以免發(fā)生外斜或加重外斜。外斜遠視眼不管是戴鏡還是從未戴鏡，其裸眼AC/ A比率均呈高值，而高AC/A 比率在內斜是發(fā)病原因，在外斜應為一種代償，可以幫助減少外斜[5]。外斜遠視眼的視疲勞癥狀較多，這與調節(jié)過多有關; 戴矯正眼鏡后，減少了調節(jié)，輻輳也相應地降低，AC/A 比率恢復到了接近正常的水平，可以減輕或消除視疲勞癥狀。總之，間歇性外斜視近視眼AC/A 比率低，與調節(jié)有關，戴鏡后可以恢復AC/A 比率的協(xié)調關系；間歇性外斜視遠視眼AC/A比率高，與調節(jié)無關。

5 間歇性外斜的治療與雙眼視功能的恢復

對于間歇性外斜的患者，行常規(guī)眼科檢查排除眼器質性病變。檢查遠近裸眼及矯正視力、眼球運動、集合近點，全部患者均用1%阿托品眼膏散瞳驗光，戴矯正眼鏡后雙眼視力平衡。采用角膜映光法及三棱鏡遮蓋法測定33cm和6m距離眼位。同視機、線狀鏡檢查視網膜對應，Titmus立體視圖檢查立體視覺，充分獲得患者的視覺狀態(tài)。治療可以根據(jù)斜視程度及雙眼視狀況采用非手術治療或手術療法，并進行雙眼視功能的訓練已獲得正常的視網膜對應和良好的雙眼視覺。

5.1 非手術治療

非手術治療適用于20△以內、黃斑中心凹抑制不嚴重而且年齡較小的集合不足型外斜。

5.1.1 矯正屈光不正

外斜患者大多沒有明顯的屈光不正，但是輕度的屈光不正也可能會影響視功能的發(fā)育，特別是年齡較小的患者。屈光矯正后可以獲得清晰的視力，促進雙眼視覺的發(fā)育與形成。屈光矯正的原則是在保障良好視力的前提下，近視全部矯正或過矯，遠視低矯，散光一般應全部矯正。需要注意的是，凸透鏡能減少調節(jié)性集合，有使外斜增大的可能，所以對于幼兒、+2 D以下的外斜可以不配鏡。同時，凹透鏡又有增加調節(jié)性集合、有減少外斜的可能，可以在散瞳驗光的基礎上適當增加凹透鏡的讀書來加強調節(jié)、刺激集合。凹透鏡增加的度數(shù)根據(jù)單位調節(jié)誘發(fā)的集合大小、患兒的耐受程度、視力以及眼位等情況決定，一般不要超過5D，佩戴過矯眼鏡后1個月左右，仔細檢查視力眼位及集合功能的變化，直至集合近點穩(wěn)定在6～8 cm，有雙眼視功能時可以摘去眼鏡。

5.1.2 三棱鏡矯正與正位視訓練

對于小度數(shù)外斜可以用三棱鏡抵消部分斜視角，刺激黃斑中心凹加強輻輳功能，大度數(shù)的外斜可用三棱鏡于術前行雙眼視訓練，術后矯正復視及殘留斜視。一般而言正位視訓練對外斜的療效比較好，正位視訓練的目的是消除抑制，加強融合機能，矯正異常視網膜對應。常用的正位視訓練方法有：交替遮蓋法、同視機、Bagolini線狀鏡、筆尖訓練和立體鏡輻輳。

5.2 手術治療與術后視功能重建

5.2.1 間歇性外斜視的手術時機

斜視手術的目的不僅是改善外觀，更重要的是建立正常的視網膜對應關系，以獲得雙眼單視功能。一般依據(jù)斜視角大小、顯性斜視出現(xiàn)的時間長短、融合控制能力、有無視力疲勞癥狀等決定是否進行手術。赫雨時[6]認為，間歇性外斜從能控制的隱斜開始變成有時出現(xiàn)顯斜之早期，患者視功能基礎比較好，通過手術可以保持并改善雙眼視功能。否則只能使雙眼單視功能越變越壞，最終失去恢復雙眼視覺可能性。15△或低于l5 △的小度數(shù)外斜視，大部分時間有雙眼單視或患兒因某種原因不能手術，則可暫時觀察。若外斜出現(xiàn)頻率增加，在醒著的時候，有一半以上時間出現(xiàn)外斜，集合近點逐漸后退，雙眼單視功能變壞時，應盡早手術，否則會變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币?。蘇明山[7]根據(jù)發(fā)展過程將間歇性外斜視分為4期，認為抑制性暗點出現(xiàn)是手術時機。楊景存[1]主張18 △以上的間歇性外斜視應及早手術。Parks和KnaPP贊成早期手術。Janlpolsky和vonNoorden等贊成延期手術，認為對視覺尚未成熟的兒童，術后可能引起過矯，發(fā)生內斜視、弱視。安瑋等[8]認為間歇性外斜視手術的眼位矯正率只與術前有無融合功能有關。對低于20 △的小度數(shù)間歇性外斜，雙眼視功能好的患兒，可隨訪觀察，當視功能開始惡化或有明顯視疲勞癥狀時可考慮手術; 對高于20 △的，為避免干擾雙眼單視功能的發(fā)育和完善，應早期手術。若任斜視發(fā)展至雙眼視完全破壞時，或出現(xiàn)單眼抑制且程度較深時，手術只能達到美容目的。

5.2.2 手術方式的選擇

孟祥成[9]等認為，作外直肌后徙術可以改變從生理開散眼位發(fā)展到外斜狀態(tài)的解剖因素恢復融合能力，達到矯正眼位的目的，應作為間歇性外斜視的首選術式，并盡量做雙眼對稱性外直肌手術。外斜視矯正術本身并不復雜，但手術效果往往不能令人滿意。手術的成功與否除與術者技能相關外，亦應有合理的手術設計。手術量不僅要根據(jù)斜視度的大小，還應考慮患者年齡、雙眼視網膜對應是否正常、雙眼共同運動時配偶肌之間有無運動功能受限或亢進，是否存在側轉非共同性等多方面因素。間歇性外斜視手術量應以破壞融合后最大斜視度計算，多數(shù)患者以看遠斜視度設計手術量。對稱性手術僅限于分開過強型和基本型，且斜視度≤40 △，不提倡外直肌超常量后退(單眼外直肌后退量≤8mm)，以免術后影響眼球運動。兒童要適量過矯(宜過矯10 △～15△)，成年矯正在正位或輕度欠矯。

5.2.3 術后視網膜對應性質的轉歸

間歇性外斜視患兒存在雙重視網膜對應關系，有些患者在外斜位時，表現(xiàn)為異常對應，在正位時常表現(xiàn)為正常對應?？紤]可能與病例年齡小、發(fā)病時間短、斜視角小有關。

5.2.4 術后雙眼視覺重建情況

融合指大腦能夠綜合來自兩眼的物像，形成完整印象的能力。是在具有雙眼同時視的基礎上，能把落在兩個視網膜對應點上的物像融合為一個完整印象的功能。間歇性外斜視經手術矯正后，雙眼視覺功能的恢復與術前有無融合功能、術后是否進行積極的功能訓練有關。部分間歇性外斜視患者在日常生活中雖能控制正位，但并非具備正常、完善的雙眼單視功能，其雙眼正位只是通過周邊融合而已。部分間歇性外斜視術前建立了異常視網膜對應，術后應積極及早進行同視機訓練，不斷刺激雙眼視網膜對應部分，重新建立正常的視網膜對應和雙眼單視功能[10]。立體視是人類雙眼三維空間知覺，是雙眼單視功能的最高形式，它是出生后才逐步建立并完善的。眼位偏斜就會造成雙眼視覺的破壞，間歇性外斜視也不例外。但是間歇性外斜視的特殊之處是眼位在正位與外斜視之間變動，這就保留了立體視的發(fā)育機會。間歇性外斜視發(fā)病年齡較晚，此時視功能及雙眼視覺已處在建立鞏固時期，因此視功能及融合功能都比較健全，在眼位能控制正位時，多表現(xiàn)良好的立體視覺，但間歇性外斜視的立體視覺常常是不健全的，以近立體視保存，遠立體視覺大部分喪失為特征。間歇性外斜視由于融合及輻輳功能的代償，其雙眼視覺的失代償相對較晚，故手術后正常雙眼視覺的恢復高于其他類型的斜視，且年齡愈小，在其視覺發(fā)育敏感期手術，雙眼視覺的恢復就愈好。

5.2.5 應用同視機進行術后的融合功能訓練

用同視機進行融合功能訓練，通過融合畫片進行輻轉和分開訓練，訓練時在畫片夾內插入融合畫片。開始時先用5°～10°的融合畫片刺激黃斑及其附近，當融合功能增強后，改用1°～3°視物角的小畫片刺激黃斑中心凹，進一步增強Ⅱ級融合功能。在訓練輻輳時可仍用較細微畫片，借助調節(jié)促進輻輳。術后第1～7天，每日2次，每次20分鐘；術后7天～1個月每日1次；術后1～3個月每間隔1天訓練1次。術后3～6個月每周訓練1次。利用同視機對間歇性外斜視術后的患者進行訓練，目的是通過訓練使融合功能增加，并希望能建立雙眼單視功能和正常的視網膜對應，以達到降低眼球回退的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1001-8972.2011.09.133