莊文貞 濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261042

循證護(hù)理理論在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

莊文貞 濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261042

本文從循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的意義出發(fā)，簡(jiǎn)要探析了循證護(hù)理的實(shí)施步驟。然后以循證護(hù)理的兩大方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Mate分析為例，探討了循證護(hù)理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用。

循證護(hù)理；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta-分析

1991日加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine, EBM)這一術(shù)語(yǔ)[1]，目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來(lái)決策的新理念。

循證護(hù)理(evidence-based nursing, EBN)直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理”，其定義是：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案[2]。這一概念包含了三個(gè)要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀(guān)和愿望。這三個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，樹(shù)立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀(guān)念，護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時(shí)，專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺少的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為。就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理。

循證護(hù)理（Evidence-based nursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀(guān)念、在過(guò)去的幾十年，護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大的變化、如開(kāi)展以病人為中心的整體護(hù)理。用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。同時(shí)。有關(guān)臨床實(shí)踐和健康服務(wù)的護(hù)理研究論文顯著增多，加之護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法，這些變化極大促進(jìn)了循證護(hù)理的發(fā)展。近幾年來(lái)循證護(hù)理觀(guān)念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項(xiàng)研究應(yīng)用模式（OMRU），旨在針對(duì)壓瘡問(wèn)題為臨床護(hù)理決策提供實(shí)證；英國(guó)的McInnes等，系統(tǒng)提出了治療腿部壓瘡的RCN循環(huán)護(hù)理指南，美國(guó)的Rasmussen應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法等等。

1 循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的意義

將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床實(shí)踐一方面可以有效地節(jié)約資源，使護(hù)理領(lǐng)域的科研成果得到有效的利用；另一方面通過(guò)循證護(hù)理找到護(hù)理的最佳方案可以提高護(hù)理人員的護(hù)理水平。具體而言，循證護(hù)理的意義在于：

可促進(jìn)護(hù)理的工作效率。在醫(yī)院中推行循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理學(xué)能提高臨床診療護(hù)理工作質(zhì)量和衛(wèi)生資源配置的有效性[3]。

可提高社會(huì)效益。循證護(hù)理的理念是將科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來(lái)，為成本——效益提供依據(jù)，這樣則會(huì)有利于節(jié)約資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值[4]。

2 循證護(hù)理的實(shí)施步驟

循證護(hù)理的實(shí)施基本依照循證醫(yī)學(xué)的基本步驟進(jìn)行。按照實(shí)施手段的不同可分為兩大階段：

第一階段：尋找并確立證據(jù)階段即系統(tǒng)綜述階段。包括以下三個(gè)部分。

尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化；

根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以尋找來(lái)源于科研的證據(jù)；

對(duì)科研證據(jù)的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審。

第二階段：施證階段即遵循證據(jù)的要求進(jìn)行護(hù)理。具體可分為兩大步驟：

其一，將所獲得的證據(jù)與臨床專(zhuān)門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需相結(jié)合，得到臨床證據(jù)，作出護(hù)理計(jì)劃；

其二，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目實(shí)施情況。

3 循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

將循證護(hù)理結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐所用的方法很多，本文主要介紹兩種：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析。

3.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

首先，我們來(lái)看系統(tǒng)評(píng)價(jià)得概念。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題（如在護(hù)理實(shí)踐中的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、護(hù)理等問(wèn)題），系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)的原則和方法嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。

其次，結(jié)合臨床護(hù)理的實(shí)踐來(lái)介紹系統(tǒng)評(píng)價(jià)的具體實(shí)施步驟。以壓瘡的預(yù)防項(xiàng)目為例，實(shí)施循證護(hù)理分為以下五個(gè)步驟：

第一、確立題目、制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)(formulating question and developing protocol)。首先尋找臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化。例如神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期住院老年病人的壓瘡預(yù)防。然后制訂計(jì)劃書(shū)，內(nèi)容包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)的方法及策略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、制定文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等。

第二、檢索文獻(xiàn)。根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證：通過(guò)查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，例如 Medline、Cochrane library，系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓瘡預(yù)防方面的文獻(xiàn)，特別是長(zhǎng)期臥床的老年病人的壓瘡預(yù)防方面的研究。

第三、選擇文獻(xiàn)。對(duì)文獻(xiàn)的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審：對(duì)所有相關(guān)的壓瘡預(yù)防研究系列文章進(jìn)行評(píng)審，如科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。

第四、將所獲得的實(shí)證與臨床專(zhuān)門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃?？偨Y(jié)護(hù)理人員以往的壓瘡預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)壓瘡病人體驗(yàn)的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃。

第五、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果。通過(guò)運(yùn)作性研究（action research），監(jiān)測(cè)壓瘡預(yù)防項(xiàng)目實(shí)施情況。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)束之后要及時(shí)更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)。在系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表以后，定期收集新的原始研究，按前述步驟重新進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，以及及時(shí)更新和補(bǔ)充新的信息，使系統(tǒng)評(píng)價(jià)更完善。

3.2 Meta-分析

Glass把Meta-分析定義為“以綜合現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)為目的，對(duì)單個(gè)研究結(jié)果的集合的統(tǒng)計(jì)分析方法”[5], 從20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始被引入到臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及觀(guān)察性的流行病學(xué)研究中。目前已有幾千篇的Meta-分析的文獻(xiàn)公開(kāi)發(fā)表。其中也包括護(hù)理領(lǐng)域的文獻(xiàn)。針對(duì)臨床護(hù)理的Meta-分析也需要遵循Meta-分析的基本步驟，具體步驟如下：

第一、提出臨床護(hù)理問(wèn)題，問(wèn)題可大可小，可以是整體護(hù)理方面的研究，可以是具體護(hù)理程序的問(wèn)題。

第二、建立檢索策略，收集所有相關(guān)的研究文獻(xiàn)與資料。

第三、制定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選原始研究文獻(xiàn)，并逐一進(jìn)行研究評(píng)價(jià)。

第四、收集與提取必要的數(shù)據(jù)信息，包括原文的結(jié)果數(shù)據(jù)、圖表等。

第五、建立一覽表，對(duì)納入原始文獻(xiàn)進(jìn)行匯總與統(tǒng)計(jì)描述。

第六、進(jìn)行效應(yīng)量綜合分析與評(píng)價(jià)內(nèi)容的框架圖。

第七、異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果，選擇合并效應(yīng)量估計(jì)模型與方法。

第八、估計(jì)合并效應(yīng)量及統(tǒng)計(jì)推斷。

第九、敏感性分析，用于評(píng)價(jià)Meta-分析結(jié)果的真實(shí)性與穩(wěn)健性。

Meta-分析作為定量的循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法在循證護(hù)理過(guò)程中得到了快速的發(fā)展，并日益作為主要的循證護(hù)理方法之一發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

總之，循證護(hù)理的一種觀(guān)念，如同整體護(hù)理一樣，應(yīng)滲透到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域。長(zhǎng)期存在的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式和現(xiàn)代護(hù)理百家爭(zhēng)鳴的局面阻礙了以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理決策的行為方式。循證護(hù)理可以說(shuō)是對(duì)東方文化和思維方式的挑戰(zhàn)，而將西方的某種模式照搬也是行不通的。

目前，有說(shuō)服力的護(hù)理研究信息資源有限，研究結(jié)果的傳播與推廣不充分。Sleight對(duì)實(shí)證所引用的臨床試驗(yàn)時(shí)間、可信度、研究人群等提出疑問(wèn)，并指出實(shí)證的指南內(nèi)容和建議不吻合的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)公認(rèn)其經(jīng)濟(jì)效益。因此，實(shí)證尚需進(jìn)一步完善。

[1]王斌全, 李潔. 循證護(hù)理的發(fā)展. 護(hù)理研究[J].2007,21(5):1221

[2]Bone IIC. Evidence-based nursing: A stereotyped vie of quantitative and experimental research could work against professional autonomy authority [J]. J Adv Nurs,1999,3 (1) :18-23.

[3]韓然, 易小兵, 岳華. 臨床開(kāi)展循證護(hù)理的意義. 國(guó)際護(hù)理雜志[J].2006,25 (10):818-819

[4]程雯洲, 陸莉. 循證護(hù)理在我國(guó)發(fā)展的可行性. 南方護(hù)理學(xué)報(bào)[J].2002,9 (4) :27-28

[5]Glass GV. Primary, Secondary and metaanalysis of research[J]. Educ Res,1976,5 (1):3～8.

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.09.129

莊文貞（1973-），女，山東濰坊人，主管護(hù)師，濰坊市人民醫(yī)院護(hù)師。