■ 鮑作臣

患者知情同意權與醫(yī)生決定權的現(xiàn)實沖突與解決對策

■ 鮑作臣①

知情同意權 醫(yī)生決定權

患者的知情同意權是患者的基本權利，同時醫(yī)生決定權也是醫(yī)生在臨床醫(yī)療救護時享有的正當權利。當患者自己的決定與醫(yī)療機構的治療決定產(chǎn)生沖突時，勢必會對患者的治療產(chǎn)生不良影響，如何調(diào)節(jié)二者的沖突對于建立和諧的醫(yī)患關系具有重要意義。本文探討了患者的知情同意權及其局限性，醫(yī)生治療決定權及其局限性和患者知情同意權與醫(yī)生治療決定權沖突的解決等問題。

①哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)學工部，163319 大慶市新陽路

Author’s address：Department of Student Affair, Daqing Campus, Harbin Medical University, Xinyang Road, Daqing, 163319, Heilongjiang Province, PRC

近年來，引起社會廣泛關注的家屬在知情同意書上拒絕簽字而導致孕婦胎兒雙亡和手術延誤傷及生命的案例時有發(fā)生。在醫(yī)療救護中，患者享有知情同意權，醫(yī)生負有救死扶傷的義務，這是毋庸質(zhì)疑的[1]。醫(yī)生履行救護義務時應尊重患者的知情同意權，即患者同意后履行醫(yī)療救護義務時二者是一致的[2-3]，而在發(fā)生患者的自主權與醫(yī)生的決定權不完全一致甚至拒絕治療的情形時，就可能產(chǎn)生不良后果。我們不禁要問：患者的知情同意權有無限制？當患者知情不理解、甚至不同意是否意味著醫(yī)生可以不履行救護義務？

1 患者的知情同意權及其局限性

1.1 患者知情同意權的涵義

知情同意權，也稱知情許諾或承諾權，是指臨床上當醫(yī)生對患者做出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫(yī)生必須向患者提供充分的相關資料，包括這種方案的益處、危險性及可能發(fā)生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使患者能自主自由地做出決定，接受或不接受這種診療。簡單地說，知情同意權是指醫(yī)務人員在運用某些特殊診治手段、實驗性治療、治療性實驗時，患者享有了解必要信息并在此基礎上自主表達是否同意接受該項醫(yī)學決策的權利。知情同意權是患者自主權的主要內(nèi)容，必須得到醫(yī)方的尊重和維護[4]。

1.2 患者知情同意權的局限性

在某些情況下，即使沒有患者的知情同意，醫(yī)生也有權對其進行治療。還有一些情況，依法律強制規(guī)定，不需取得同意而進行強制治療。

1.2.1 不具備選擇可能。（1）緊急狀態(tài)。是指患者喪失意識或情況緊急無法也來不及與患者家屬取得聯(lián)系，醫(yī)方可采取適當?shù)尼t(yī)療措施進行搶救而不需經(jīng)患方同意，此屬醫(yī)療機構的緊急處置權。（2）不可避免的醫(yī)療處置。指某項醫(yī)療處置行為是另一個經(jīng)患方同意的處置行為的必經(jīng)階段或者必須內(nèi)容，或者是前已經(jīng)同意的醫(yī)療處置行為合理而必須的延續(xù)，除非患方明確拒絕此必經(jīng)的或必須的處置，否則視為同意。但醫(yī)方對此不可避免的醫(yī)療處置仍負有告知義務。（3）緊急醫(yī)療避險行為。緊急醫(yī)療避險行為在保護患者的生命權益方面，遠遠大于其對給患者身體健康的傷害和對患者知情同意權的侵害，作為緊急避險的一種特殊類型在法律上是容忍的。如緊急氣管切開術、直接開胸心臟按摩術等。但需要認識到，采用這種緊急侵襲性醫(yī)療行為具有相當?shù)娘L險性和結果未知性。不能要求醫(yī)務人員采用了這種緊急手段就必須達到恢復健康狀況的目的，更不能將實施這種緊急侵襲性醫(yī)療行為作為醫(yī)療過錯認定。

1.2.2 法律規(guī)定的強制性治療行為。我國對于某些精神疾病、成癮性疾病、傳染病等實施強制治療，如《傳染病防治法》第39條規(guī)定，“醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時，應當及時采取下列措施：（1）對患者、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學檢查結果確定；（2）對疑似患者，確診前在指定場所單獨隔離治療；（3）對醫(yī)療機構內(nèi)的患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施?！?/p>

1.2.3 醫(yī)療行政行為?！夺t(yī)療機構管理條例》第38條、39條規(guī)定，當醫(yī)療機構接受政府委托從事衛(wèi)生防疫工作時，患方與醫(yī)方的平等關系被打破，對于醫(yī)療機構來說，這種情形下進行的醫(yī)療處置行為更多的是履行職責，而非履行合同義務，患方也部分地失去了選擇權。但是，即使是醫(yī)療行政行為，也應當履行告知義務，使患方充分知情，在極特殊的情況下應當允許患者根據(jù)自己的情況作出合理的選擇權保留。

1.2.4 患者家屬及關系人的選擇明顯對患者有重大不利。處于昏迷狀態(tài)的患者、嚴重腦震蕩患者或者罹患類似重大疾病不能進行意思表示的精神正常的成年患者（指仍然具有生命體征只是不能自我表達的患者，不包括已被確診為腦死亡的植物人），實際上已經(jīng)無法行使選擇權。此時，患者家屬或關系人更接近于監(jiān)護人的角色， 如患者家屬及關系人所做的選擇明顯對患者有重大不利時，可以視為因違背法律規(guī)定的扶助義務而無效，醫(yī)方得以適當方式對患者采取治療措施。

2 醫(yī)生治療決定權及其局限性

2.1 醫(yī)生治療決定權的涵義

醫(yī)生治療決定權是臨床醫(yī)務人員的一項基本權利。在有利于、至少不危及他人及社會利益的前提下，對患者及其病情的認定，采用何種治療方法，是醫(yī)務人員權利范圍內(nèi)的事情。醫(yī)務人員有權對此進行決策，并應受到尊重?；颊咭环揭灾琳麄€社會，對醫(yī)務人員的正常診斷有不同的看法，也只能提出建議供醫(yī)務人員參考，而不得干擾、阻撓，甚至取代醫(yī)務人員的決定[5]。

2.2 醫(yī)生治療決定權實施的現(xiàn)實困難

2.2.1 因患者及其親屬知識水平的差異，對醫(yī)生的解釋理解也就不同，特別是在緊急情況下，醫(yī)生治療決定權會遇到不同程度的困難。

2.2.2 由于急診和平診的差異，在平診情況下醫(yī)生可以盡量做到對患者病情的解釋，在急診情況下就很難做到了，這時醫(yī)生和患者對治療方案有可能產(chǎn)生分歧。

2.2.3 由于醫(yī)院是分級的，不同水平的醫(yī)院對“知情同意權”落實的水平也很難一樣。

2.2.4 由于患者病情不斷變化，一個患者可能今天還好好的，明天就不行了，今天可能是這個部位有問題，明天可能那個部位又出問題，有時醫(yī)生也很難把握和預料。

2.2.5 治療方法上的原因，不同醫(yī)院對同一個患者，采取的治療方法不可能100%一樣，如果一個患者要求一家醫(yī)院按別的醫(yī)院的治療方法給他治病，醫(yī)生就會面臨困難。

2.2.6 同一種病，會因為得病的人是小孩、年輕人、老年人，醫(yī)生之間對治療方案可能還會發(fā)生分歧，告訴家屬后，家屬們的意見也會不一樣。

2.2.7 同一種病由于在不同地域、級別的醫(yī)院在治療上所花的費用可能是完全不一樣的，這就會使醫(yī)生和醫(yī)院與患者的溝通產(chǎn)生分歧。

3 患者知情同意權與醫(yī)生治療決定權沖突的解決

3.1 界定可不經(jīng)患者或家屬、關系人同意的特殊情形

對于目前能夠預見到的可不經(jīng)患者或家屬、關系人同意而進行治療的一些特殊情形進行界定。如對于有生命危險或須立即搶救的急癥的治療；為了社會公共利益的治療，如防疫接種治療、對可給社會帶來危險的特定傳染病、對嚴重危害公共安全或者他人人身安全的精神病、濫用毒品等的治療；患者在對其病情及治療完全知情并知曉其自己決定權利前提下基于對醫(yī)生的信任而放棄自己決定權的；為保護他人生命而治療的（如為保護胎兒生命而對母親進行治療等）；醫(yī)生有充分理由相信告知病情會對患者有害的。

3.2 建立專家委員會進行特殊情形認定

在醫(yī)院建立由醫(yī)學、法學、倫理學等方面專家組成的專家委員會，對于“特殊情形下”的不需取得知情同意進行的治療程序進行認定。

3.3 建立醫(yī)患雙方相互信任的和諧關系

醫(yī)患雙方都應從主體互動的視角出發(fā)，以獲得理解為旨向，推己及人，推人及己和將心比心，把自己和他人同時當作目的，從而建立起相互信賴的和諧的醫(yī)患關系，為實現(xiàn)雙方法律上的權利創(chuàng)造良好的條件。

因此,在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應正確理解患者知情同意權與醫(yī)生治療決定權的關系,以便于加強醫(yī)患雙方的溝通和理解,體現(xiàn)尊重患者權利和保護醫(yī)務人員的意識,減少不必要的醫(yī)療糾紛,從而促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展以及整個醫(yī)療服務環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)展。

[1] 陳福民,胡永慶.對患者知情同意權的法律保護——對上海首例患者知情同意權糾紛案例的評析[J]. 政治與法律,2003,(2):146-149,116.

[2] 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院.履行知情同意原則的指導意見[J].醫(yī)學與哲學,2004,25(9):5-8.

[3] 瞿曉敏.解讀患者/知情同意權[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2004,107(2):93-94.

[4] 王彩霞,尹梅,張君.醫(yī)學倫理學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[5] 孫福川,尹梅.實踐醫(yī)學倫理學[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,2001.基金項目: 2009年黑龍江省教育廳人文社會科學項目,課題編號:11542132.

Conflict between patient’s informed consent and doctor’s decision rights and its countermeasures

BAO Zuochen

Chinese Hospitals.-2011,15(3):9-10

patient’s informed consent，doctor’s decision right

The informed consent right is a basic right of patients, while medical decision right also is a basic right of doctor. If the conflict arising between patient’s own decision and doctor’s decision right, adverse effect in treatment will be occurred. It is important to smooth this conflict for building harmonious hospital patient relationship. Conception and its limitation on informed consent right and medical decision right are discussed and countermeasures of resolution the conflict are mentioned.

鮑作臣：哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū)學工部副部長兼學生處副處長，人文社會科學部醫(yī)學倫理學教研室兼職教師。

E-mail：bzctt@chinaren.com

2011-11-03](責任編輯 郝秀蘭)