■ 沈志耘 徐淵洪 馬亞娜

臨床路徑（Clinical Pathway）［1-2］的實(shí)施并非必須以電子化應(yīng)用為前提，但隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，使用與電子病歷密切結(jié)合的電子化臨床路徑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“路徑”）以達(dá)成管理目標(biāo)［3-5］已成為必然選擇。

1 當(dāng)前實(shí)施臨床路徑管理存在的問(wèn)題

電子病歷既是業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是路徑信息來(lái)源和重要組成部分。路徑管理涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評(píng)估、查詢(xún)統(tǒng)計(jì)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)都有賴(lài)于對(duì)臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控和分析。衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》將臨床路徑列為臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組之一，為相關(guān)臨床數(shù)據(jù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)，使以電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)執(zhí)行依據(jù)，實(shí)現(xiàn)路徑管理集成化、智能化，達(dá)成路徑可配置、執(zhí)行可記錄、過(guò)程可控制、效果可評(píng)估成為可能。

1.1 從宏觀政策上看

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制改革遠(yuǎn)未到位、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度不健全，體制和機(jī)制上存在的問(wèn)題使路徑在實(shí)施過(guò)程中還不能完全體現(xiàn)出應(yīng)有的效果，限制了路徑的使用和進(jìn)一步深化。

1.2 從醫(yī)院管理上看

競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、管理理念、質(zhì)控方法等還不能適應(yīng)路徑的大規(guī)模實(shí)施［6］。雖然衛(wèi)生部下達(dá)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，但要想真正大規(guī)模實(shí)施還有很長(zhǎng)的路要走。

1.3 從電子病歷上看

現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)中各種醫(yī)療文檔默認(rèn)模板太多，導(dǎo)致電子病歷雷同，使路徑管理同質(zhì)化，降低了規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

1.4 從臨床路徑上看

要么全盤(pán)照搬，要么隨意刪減衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的內(nèi)容，不論實(shí)際具體情況如何，缺乏對(duì)路徑文檔與實(shí)際診療流程之間關(guān)系的分析。

1.5 從具體實(shí)施上看

電子病歷與路徑編輯分離，相互不能有機(jī)結(jié)合，弱化了對(duì)臨床數(shù)據(jù)的監(jiān)控與分析，使路徑管理涉及的執(zhí)行提醒、變異管理、效果評(píng)估、查詢(xún)統(tǒng)計(jì)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)脫位。

1.6 從適用范圍上看

路徑作為一種醫(yī)療模式，不能適用所有病種。在選擇病種時(shí)多傾向于發(fā)病率高、醫(yī)療費(fèi)用高、手術(shù)或處置差異小、無(wú)效住院時(shí)間長(zhǎng)的病種，如何使路徑應(yīng)用于復(fù)雜病種尚需進(jìn)一步探討。

1.7 從評(píng)價(jià)方法上看

關(guān)于路徑效果評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同且存在質(zhì)疑，研究發(fā)現(xiàn)只有33％的文獻(xiàn)是可靠的［7］，對(duì)評(píng)價(jià)工具的研究發(fā)現(xiàn)整合審查工具是最適當(dāng)?shù)模?］，但研究很少且對(duì)已有工具尚不能確定其有效性。

1.8 從協(xié)作層面上看

路徑的有效實(shí)施需要管理與相關(guān)專(zhuān)業(yè)、不同學(xué)科間，特別是醫(yī)護(hù)間建立良好的協(xié)作關(guān)系。同時(shí)加強(qiáng)患者教育，以提高患者對(duì)路徑的依從性，并不斷重新評(píng)價(jià)以確保它的執(zhí)行效果［9］。

1.9 從變異控制上看

雖然路徑能夠潛在地減少變異［10］，但提供不同診療方案、缺乏醫(yī)學(xué)證據(jù)的運(yùn)用、醫(yī)學(xué)不確定性等因素［11］是引發(fā)變異的決定性因素，而變異控制弱化將增加路徑偏離度，減少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)性。

2 臨床路徑框架設(shè)計(jì)基本理念與流程

2.1 理念框架

以個(gè)性方案、質(zhì)量管理、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代管理理念為主導(dǎo)，參照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合我院診療流程、電子病歷、質(zhì)量控制等實(shí)施情況，設(shè)計(jì)符合我院實(shí)際的路徑。

2.2 系統(tǒng)框架

路徑不是一個(gè)獨(dú)立子系統(tǒng)，它貫穿整個(gè)診療過(guò)程，是診療過(guò)程中不同崗位人員分步驟、有序地完成的。因此，路徑是由嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的多個(gè)功能構(gòu)成的系統(tǒng)，共同完成路徑標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃、制定、調(diào)整和完善；執(zhí)行與控制；差異與變異分析；查詢(xún)?cè)u(píng)估。

2.3 路徑構(gòu)成

通過(guò)表單規(guī)范每天的診療、醫(yī)囑、護(hù)理、病情變異記錄等醫(yī)療活動(dòng)；對(duì)不同疾病、診療、病房、醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)人員不同的服務(wù)項(xiàng)目，提供路徑模板配置功能；通過(guò)可配置的校驗(yàn)規(guī)則對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行路徑驗(yàn)證、變異記錄；提供與電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口；提供多種統(tǒng)計(jì)分析功能。

3 臨床路徑管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程與功能

3.1 路徑管理

3.1.1 路徑準(zhǔn)入。通過(guò)與電子病歷中診斷信息的匹配，提醒并控制進(jìn)入路徑。準(zhǔn)入后添加患者路徑，應(yīng)用執(zhí)行該路徑。

3.1.2 路徑退出。醫(yī)、患或服務(wù)性原因?qū)е略\療路徑和診療效果發(fā)生偏差時(shí)，可提出退出路徑申請(qǐng)并提交變異情況記錄。當(dāng)使用“出院”、“轉(zhuǎn)院”等功能時(shí)，自動(dòng)退出路徑。

3.1.3 路徑設(shè)置。供權(quán)限用戶(hù)添加、刪除和修改路徑，以達(dá)到定制的目的。

3.1.4 路徑填寫(xiě)。根據(jù)路徑中診療項(xiàng)目、醫(yī)囑內(nèi)容與其它系統(tǒng)（如電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)）項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，路徑提交后動(dòng)態(tài)更新對(duì)應(yīng)項(xiàng)目。手動(dòng)填寫(xiě)時(shí)與相應(yīng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)驗(yàn)證。根據(jù)每個(gè)階段路徑中規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行診療和護(hù)理，并依據(jù)表單對(duì)完成和執(zhí)行情況產(chǎn)生相應(yīng)提醒信息。

3.1.5 路徑模板。按科室需制作路徑模板并設(shè)定模板驗(yàn)證規(guī)則。

圖1 醫(yī)院信息系統(tǒng)框架示意圖

3.2 變異管理

3.2.1 變異記錄。（1）病情變異記錄。決定是否退出路徑的申請(qǐng)依據(jù)。（2）其他變異記錄。除標(biāo)準(zhǔn)病情變異記錄，提供每一項(xiàng)診療、醫(yī)囑變異的記錄。

3.2.2 監(jiān)控變異路徑。按變異等級(jí)分類(lèi)顯示當(dāng)前變異路徑。

3.2.3 變異原因分類(lèi)管理。設(shè)定變異原因分類(lèi)，方便變異統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行分析。

3.3 醫(yī)囑庫(kù)管理

按路徑時(shí)間軸設(shè)定診療庫(kù)、醫(yī)囑庫(kù)，用于系統(tǒng)交互。路徑系統(tǒng)可提供接口供其它醫(yī)囑系統(tǒng)集成。

3.4 查詢(xún)統(tǒng)計(jì)

查詢(xún)管理權(quán)限分級(jí)設(shè)定，包括進(jìn)出路徑、路徑費(fèi)用、路徑變異、抗生素使用等，并與進(jìn)路徑和未進(jìn)路徑，手術(shù)與非手術(shù)的分類(lèi)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示為查詢(xún)視圖和統(tǒng)計(jì)視圖，提供基于XML和傳統(tǒng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)表查詢(xún)、打印。

3.5 流程與功能

3.5.1 路徑制定。（1）通過(guò)診斷庫(kù)定義路徑準(zhǔn)入條件。符合準(zhǔn)入條件提示必須進(jìn)入路徑，符合排除條件不能進(jìn)入路徑。（2）定義臨床路徑模板。按照國(guó)家路徑標(biāo)準(zhǔn)定義每個(gè)階段的診療、醫(yī)囑、護(hù)理內(nèi)容等，并制定診療庫(kù)、醫(yī)囑庫(kù)等用于系統(tǒng)交互。（3）變異記錄。根據(jù)每個(gè)路徑的內(nèi)容，定義可能出現(xiàn)的變異項(xiàng)目，以記錄路徑發(fā)生變化時(shí)的變異記錄。

3.5.2 路徑執(zhí)行。（1）進(jìn)入路徑。根據(jù)表單模板中配置的路徑模板和驗(yàn)證判斷該路徑是否準(zhǔn)入。（2）當(dāng)天提醒。根據(jù)路徑中制定的內(nèi)容，當(dāng)天提醒醫(yī)生按時(shí)完成。（3）檢查預(yù)約。根據(jù)當(dāng)天路徑內(nèi)容對(duì)檢查科室進(jìn)行預(yù)約提醒。（4）變異記錄。路徑執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生與標(biāo)準(zhǔn)路徑不一致的地方，記錄每一項(xiàng)的變異原因。

3.5.3 路徑驗(yàn)證。（1）一致性驗(yàn)證。填寫(xiě)部分路徑內(nèi)容時(shí)，驗(yàn)證是否已經(jīng)執(zhí)行過(guò)該診療行為或醫(yī)囑內(nèi)容，否則填寫(xiě)不合理。（2）完整性驗(yàn)證。當(dāng)天內(nèi)容必須完成路徑內(nèi)容，否則必須填寫(xiě)變異原因。（3）依存性驗(yàn)證。某項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)必須依賴(lài)于其他內(nèi)容的填寫(xiě)。驗(yàn)證項(xiàng)目關(guān)聯(lián)項(xiàng)，必須同時(shí)填寫(xiě)或同時(shí)不填寫(xiě)。

3.5.4 數(shù)據(jù)交互。（1）患者列表。通過(guò)與電子病歷、HIS等聯(lián)動(dòng)，提醒待準(zhǔn)入路徑患者列表以供路徑分配。（2）診療交互。根據(jù)路徑的診療項(xiàng)目，生成當(dāng)前階段診療項(xiàng)目，指導(dǎo)書(shū)寫(xiě)電子病歷內(nèi)容。（3）醫(yī)囑交互。根據(jù)患者路徑中醫(yī)囑項(xiàng)，生成當(dāng)前階段醫(yī)囑項(xiàng)目。提供接口并指導(dǎo)醫(yī)囑系統(tǒng)完成醫(yī)囑內(nèi)容。

3.5.5 路徑統(tǒng)計(jì)。（1）路徑使用統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)各路徑使用、完成和退出人次，路徑中抗生素、耗材分類(lèi)、手術(shù)、非手術(shù)患者對(duì)比等。（2）路徑執(zhí)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)各路徑執(zhí)行情況和未完成項(xiàng)目。（3）變異記錄統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)各路徑變異情況。（4）治愈率統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)各路徑執(zhí)行后，患者治愈率。

3.5.6 接口設(shè)計(jì)。由電子病歷系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，實(shí)時(shí)讀取電子病歷的病程記錄、手術(shù)病程、知情同意書(shū)等，驗(yàn)證并自動(dòng)完成路徑的診療內(nèi)容。由醫(yī)囑系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，實(shí)時(shí)提供醫(yī)囑中抗生素、手術(shù)、診療等內(nèi)容，驗(yàn)證并自動(dòng)完成路徑中的醫(yī)囑內(nèi)容。由路徑管理系統(tǒng)提供診療接口，使電子病歷系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的診療內(nèi)容。由路徑管理系統(tǒng)提供醫(yī)囑接口，使醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的醫(yī)囑內(nèi)容，并生成醫(yī)囑清單。對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行修改，提交前對(duì)不符合路徑內(nèi)容的醫(yī)囑填寫(xiě)變異說(shuō)明。

當(dāng)前，臨床路徑在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用尚處于初級(jí)階段。近年來(lái)國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院相繼開(kāi)展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作，進(jìn)行了有益的嘗試，取得了一定的成績(jī)，在一定程度上規(guī)范了診療行為，提高了服務(wù)質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間，控制了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療資源的有效利用率。但是，我國(guó)臨床路徑的發(fā)展應(yīng)用水平，特別是與電子病歷相結(jié)合的電子化的臨床路徑與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距仍然較大。在醫(yī)藥體制改革進(jìn)程中，建立一套基于電子病歷的電子化臨床路徑對(duì)落實(shí)臨床路徑具有重大而深遠(yuǎn)的意義。

圖2 臨床路徑流程圖

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馬亞娜：蘇州大學(xué)副教授，博士。

E-mail：ma_yana@163.com