師延路 編譯

本刊編輯部，北京 100022

醫(yī)學影像信息學協(xié)會（Society for Imaging Informatics in Medicine，SIIM）2011年年會于6月2日-5日在美國華盛頓召開。首日即以一個明確的訊息拉開本年度大會的序幕，即：放射學需改革，信息學來助力。

Katherine Andriole博士是波士頓布萊根婦女醫(yī)院（Brigham and Women's Hospital）影像信息部主任，他發(fā)起了主題為“用信息學改變醫(yī)療”的會議，在會議上概括出影像信息學的十大發(fā)展趨勢，并以改革規(guī)劃為導向，以提高放射學價值為目標，提出了許多新思路。本文以這十大趨勢為主線，介紹SIIM2011年年會中的熱點議題。

1 影像信息學十大發(fā)展趨勢

輻射劑量的安全性居十大趨勢之首，這反映出公眾對改革的呼聲以及對輻射危害的關注。Andriole認為：“影像鏈條的每一個關鍵點都可以應用信息學干預（Informatics interventions），減少輻射，監(jiān)測并優(yōu)化輻射劑量?！?/p>

美國鹽湖城猶他州立大學醫(yī)院（University of Utah Hospital）放射部主任Mathew B. Morgan則重申了Andriole的觀點，他指出，國內(nèi)一些醫(yī)院在大力宣傳輻射過量的危害，同時還存在與機場安檢和日本福島核災難有關的輻射。Morgan解釋說：“這是一個建立管理規(guī)范的契機，換言之，對放射界人士來說，也是一個處理這個問題的機會。”

Andriole的第二大趨勢直指醫(yī)療改革的中心——有意義的使用（meaningful use）。SIIM的幾場會議都圍繞這個主題，它影響著所有的學科，但還沒有完全滲入放射學領域。

其他排列在前幾名的領域包括：商業(yè)分析、數(shù)據(jù)挖掘和優(yōu)化工作流程。放射學正在迅速發(fā)展，不僅要測量出數(shù)據(jù)，還要有效地使用數(shù)據(jù)。從輻射劑量和定量成像到經(jīng)營管理和流程優(yōu)化的延伸過程中，信息學是中心。

云計算和影像共享是另外兩大發(fā)展趨勢，在患者護理中發(fā)揮著巨大的作用。Andriole說：“云計算可以被形容為應用程序、數(shù)據(jù)、硬件、軟件，以及通過互聯(lián)網(wǎng)提供的服務，它代表了所有這些內(nèi)容?！痹朴嬎銥榉派鋵W機構(gòu)和醫(yī)院提供了回顧先前研究的機會，他們因此能夠做出更完善和明智的診斷。未來這兩個領域在減少重復成像方面將有重要作用。

移動技術、個人醫(yī)療記錄（personal health records ，PHRs）和人工智能分別列在第八、九、十位。Andriole預言PHRs將改變我們在醫(yī)療中的行為，這是由于“EMR和EHR更多地體現(xiàn)出以病人為中心，同時患者也作為消費把關人”。

2 輻射安全

公眾對醫(yī)學成像中的輻射風險越來越重視，醫(yī)院也在加緊步伐跟蹤容積CT劑量指數(shù)（CT Dose Index volume ，CTDIvol），美國加利福利亞州已經(jīng)要求提供給患者的報告中要注明CT輻射劑量。問題在于，雖然個體在掃描時受到的CT輻射量很小，但目前放射醫(yī)生并不知道大部分CT設備的輻射量，專科醫(yī)生對暴露在輻射中的風險也沒有達成共識。SIIM在6月2日的一個有關輻射劑量安全議題的會議再次將輻射安全問題推到風口浪尖。

布萊根婦女醫(yī)院急診放射科主任Aaron Sodickson說：“盡管我們有很好的流行病學證據(jù)表明高輻射劑量會導致癌癥，但醫(yī)學成像的輻射管理水平卻很低?！?/p>

患癌癥的風險隨輻射量增加而直線上升，不過這二者之間的聯(lián)系在很大程度上是根據(jù)日本原子彈幸存者的數(shù)據(jù)來源，CT和其他電離檢查所采用的劑量水平其輻射較低。但另一方面，Sodickson 指出：“幾乎所有放射醫(yī)生都認為累積劑量高于100 mSv會增加癌癥風險?！彪m然大部分CT設備都低于100 mSv，但Sodickson發(fā)現(xiàn)在布萊根婦女醫(yī)院做影像檢查的患者中有15%經(jīng)受的累積輻射值高于此臨界點。長期的解決方案需要對某類患者或某個器官專有的、更為確切的劑量估算。

Sodickson推薦以下三個步驟作為放射醫(yī)生臨時采取的方法，使劑量最小化：

第一，要求采用更適宜的檢查方式或非電離成像檢查。通過使用美國放射學學會（American College of Radiology，ACR）的適用性標準或臨床決策支持來減少放射性成像的應用。

第二，優(yōu)化輻射劑量方案，在更低的劑量和更高的成像質(zhì)量之間找到“最有效的點（sweet spot）”。

第三，在檢查后收集并報告輻射評估。

3 有意義的使用

波士頓麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）放射學副主席Keith J. Dreyer在SIIM的一個講座上表示，“有意義的使用（Meaningful Use，MU）”是可行的、必需的，而且要長期堅持下去。Dreyer在現(xiàn)場為聽眾答疑，幫助放射醫(yī)生滿足“有意義的使用”的各項要求。

隨著《美國復蘇與再投資法案》（American Recovery and Reinvestment Act ）和《經(jīng)濟與臨床醫(yī)療信息技術法案》（Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECH ACT）的通過，“有意義的使用”誕生于2009年2月，這兩個法案為“有意義的使用”投入200億美元。那時放射醫(yī)生有可能被排除在外，不過2010年4月《繼續(xù)推廣法案》（Continuing Extension Act）通過后情況則不同了。

美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services ，CMS）于2010年7月正式頒布了醫(yī)療機構(gòu)電子健康檔案“有意義使用”的第一階段評價標準。用于“有意義的使用”的獎勵資金是44000美元。那些在2011年或2012年開始申報的業(yè)者到2015年將會獲得最多44000美元的獎金，雖然放射醫(yī)生最晚在2012年10月3日前開始收集數(shù)據(jù)也來得及爭取到全額獎金，但他們現(xiàn)在就要開始思考有關“有意義的使用”的問題了。

兩個聯(lián)邦政府機構(gòu)控制著“有意義的使用”： CMS掌控財政大權，國家衛(wèi)生信息技術協(xié)調(diào)辦公室（Office of the National Coordinator for Health IT ，ONC）則主管技術。

Dreyer將“有意義的使用”過程分解為10個步驟：⑴了解“有意義的使用”的基本原則；⑵ 確定可行性和財務方面的效果；⑶ 確定“有意義的使用”的衡量標準；⑷ 滿足包括信息技術和醫(yī)學員工在內(nèi)的診所所有相關人員的需求；⑸ 尊重放射信息技術供應商的要求；⑹ 為“有意義的使用”制定技術性和可行性戰(zhàn)略，Dreyer 建議力求減少放射醫(yī)生的工作負擔；⑺ 如果需要，購買并實施“有意義的使用”技術；⑻ 在CMS網(wǎng)站進行在線注冊；⑼ 定期監(jiān)測執(zhí)行情況；⑽ 在CMS網(wǎng)站進行在線認證。

4 醫(yī)學領域的商業(yè)分析

SIIM在6月3日的一個會議中指出，眼下，醫(yī)院需要用更低的價格向更多的患者提供更好的服務，面對這種壓力，醫(yī)院不應再在黑暗中徘徊，醫(yī)療領域的商業(yè)分析可以為其節(jié)約大量費用，改善患者預后。

巴爾的摩市馬里蘭大學（University of Maryland）醫(yī)療系統(tǒng)的Christopher D. Meenan認為，商業(yè)分析或者商業(yè)智能可以用于記錄數(shù)據(jù)的使用情況，統(tǒng)計信息并建立模型，來提高判斷力，做出明智的決策，優(yōu)化機構(gòu)的流程，

布萊根婦女醫(yī)院放射科Katherine P. Andriole補充說：“商業(yè)智能不是新鮮事物，事實上，它已經(jīng)在醫(yī)療領域以外的產(chǎn)業(yè)使用多年?！鄙虡I(yè)智能的目的是通過明確的指標和可視化工具更好地做出決策。

巴爾的摩市約翰霍普金斯大學（Johns Hopkins University ）Paul G. Nagy說，商業(yè)分析始于數(shù)據(jù)聚合。然而，在這一點上，許多診所偏離了智能化道路，收集到有價值的數(shù)據(jù)卻沒有用于優(yōu)化或整理指標。

發(fā)言者稱，行業(yè)里用了許多方法來獲取并解讀一個機構(gòu)的各項數(shù)據(jù)，證明在醫(yī)療領域關鍵績效指標（key performance indicators，KPIs）是最有效的。了解一個機構(gòu)在哪些方面做得較好，以及它在哪些方面可以有所提升，都需要關注和考核很多重要指標。Meenan、Andriole和Nagy三位學者給出的共同指標包括放射報告周轉(zhuǎn)時間、效率、患者安全、醫(yī)療錯誤和客戶滿意度。

Meenan 說：“放射學有著豐富的數(shù)據(jù)資源，是商業(yè)分析非常好的來源”。商業(yè)分析的精髓是使用圖表和可視化工具來管理數(shù)據(jù)，然后投入精力研究，掌握各個部門正確和錯誤的細節(jié)。例如，在衡量報告周轉(zhuǎn)時間方面，一個簡單的圖表就能讓診所建立基準線，與未來發(fā)展趨勢做比較：在報告上簽字變得更迅速還是更拖沓了？經(jīng)過培訓后，顯示出哪些錯誤已經(jīng)改正了，哪些地方仍然存在錯誤：有人對怠工負責嗎？報告上的簽字拖沓是在一天中的某個時間還是由于研究類型的特殊性？

通過電子儀表板可以顯示從簡單的圖表到以顏色標記的譜線，表明一個團隊在其設定的基準線之上、之下還是正好達到基準線。Nagy表示：“使用儀表板的目的，是通過顯示信息和數(shù)據(jù)來改變個人的行為。商業(yè)智能是一個讓診所面貌發(fā)生巨變的機會，它能夠幫助我們反思，并明白哪些優(yōu)勢應該繼續(xù)保持下去，保證我們一直行進在正確的道路上。”

Andriole強調(diào)，在實施KPI的過程中，從財務和運營主管到放射科醫(yī)生、IT人員和技術人員，應將所有利益相關者都包括進去。此外，從一開始，數(shù)據(jù)就應該規(guī)范化，并詳細審核，使得它被“始終如一、經(jīng)過驗證、前后統(tǒng)一地呈現(xiàn)出來”。

Nagy指出一個完善的KPI或考核標準應具備的條件：所選取的指標應該是非常重要的，以患者為中心，并且可以重復，便于測量和管理。此外，Nagy還認為，在確認有欠缺的地方應該設定一個KPI指標。他表示，重要的是把一些決定性的、易于管理的考核指標投入使用，終極目標是開發(fā)出機構(gòu)的商業(yè)智能或“信息的自我更新”。成熟的商業(yè)分析應遵循從標準化報告到專有報告的順序，過程中應進行有效的深度探討來解決問題，并設置警戒提醒，它可以有效地為管理者指出錯誤點。隨著一個診所逐漸發(fā)展壯大，統(tǒng)計分析、預測、預建模（pre-modeling）以及逐漸優(yōu)化機構(gòu)的決策和資源分布等，都成為信息更新的長期刺激因素。發(fā)言者稱，隨著診所不斷進步，應該設立更多的KPI指標，提供更多更廣的各部門細則。 Andriole承認“這有點過分嚴格，但對一個診所來說，它是一條有效途徑”。 Nagy強調(diào)，透明度應當成為每個診所商業(yè)分析計劃的重點，因為它能夠在員工之間創(chuàng)造歸屬感，并有助于業(yè)績自發(fā)改進。

提高部門的業(yè)績?nèi)Q于準確及時地獲取相關績效信息。正如Nagy所總結(jié)的（引自已故統(tǒng)計學家W. Edwards Deming）：“上帝他老人家我們是相信的，其他人要說服我們，請拿出數(shù)據(jù)來?！?/p>

5 結(jié)構(gòu)化報告和數(shù)據(jù)挖掘

SIIM 6月3日的一個會議議題是：“命令,結(jié)果和超越”，放射學領域利用結(jié)構(gòu)化報告和搜索工具，可以更好地滿足臨床醫(yī)生和患者的溝通需求。

5.1 結(jié)構(gòu)化報告拓展放射學應用

“溝通并非單向車道”， 密爾沃基市威斯康辛醫(yī)學院（Medical College of Wisconsin）放射信息學主任Charles E.Kahn, Jr.提醒觀眾，忽視這一點可能會導致問題。他提出，放射學報告需要提供當時環(huán)境下有意義可利用的信息。結(jié)構(gòu)化報告則提供了一條改善流程的途徑。

Kahn說，放射學報告的性質(zhì)，正在從紙質(zhì)形式向可以集成多種輸入信息的形式發(fā)展，這些信息包括圖像、多媒體數(shù)據(jù)和知識資源，例如決策支持和參考材料，像CT輻射數(shù)據(jù)這類來源于掃描設備的數(shù)據(jù)也可以包括在里面。

他表示，隨著報告的復雜性在不斷增加，有多項研究已經(jīng)總結(jié)出結(jié)構(gòu)化報告的效率以及臨床醫(yī)生偏愛的模式。病理學和心臟病學確已開始采用結(jié)構(gòu)化報告。放射學也已經(jīng)蓄勢待發(fā)。例如，RSNA報告推廣組織（RSNA Reporting Initiative）最近建立了14個模板開發(fā)委員會，準備創(chuàng)建一個最佳放射學模板的在線圖書館。Kahn說：“對于那些想采用結(jié)構(gòu)化報告的診所來說，這是一個良好的開端。”

雖然內(nèi)科醫(yī)生通常把患者護理當做報告的目的，但放射報告也可以用于其它用途，比如診所管理、數(shù)據(jù)挖掘和持續(xù)質(zhì)量改進。Kahn說：“結(jié)構(gòu)化報告的能量將來自于我們采掘報告的能力?！?/p>

5.2 數(shù)據(jù)挖掘：已經(jīng)改進，仍在完善

數(shù)據(jù)挖掘技術從其開始時不被重視到現(xiàn)在的發(fā)展態(tài)勢走過了漫長的道路。最初的挖掘要花上幾周時間，并需要一個數(shù)據(jù)庫分析師。第一代在線工具需要漫長的120s來返回結(jié)果，而目前的模型已經(jīng)將這一時間縮短到毫秒范圍內(nèi)。

賓夕法尼亞大學醫(yī)學院（University of Pennsylvania School of Medicine）放射主任Woojin Kim 說：“許多途徑都可以創(chuàng)建搜索引擎：微軟數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)（Microsoft Access）、關系數(shù)據(jù)庫（relational databases）、服務器端腳本語言（server-side scripting language）和谷歌桌面搜索（Google desktop）等?！?/p>

Kim在會議上簡單介紹了PRESTO（Pathology Radiology Enterprise Search Tool，病理學放射學獨創(chuàng)搜索工具），這是一個內(nèi)部開發(fā)的網(wǎng)絡搜索工具，它可以實現(xiàn)跨學科搜索，支持臨床需求、業(yè)務操作、教育和研究。

“放射學醫(yī)生看到用數(shù)據(jù)挖掘工具所做的工作后感到很驚訝，”Kim舉了很多例子，包括尋找下列數(shù)據(jù)：陽性比例、進一步研究的建議，以及偏移誤差（laterality errors）。目前其他應用還包括代碼/登記檢查、病理學/放射學自動隨訪。這些應用可以減少錯誤，提高護理質(zhì)量和患者安全。

Kim預言，文本挖掘技術和搜索引擎將在不斷的發(fā)展中變得越來越簡便，比如圖像結(jié)果逐一按時間軸呈現(xiàn)。的確，下一代工具可以嵌入直觀功能，顯示未檢索的數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系，為臨床研究和改進工作提供新的方向。（待續(xù)）