孫玉蓉，劉梅芳

1.海軍總醫(yī)院 ICU，北京 100048；2.第二炮兵清河干休所，北京 100085

信息采集系統(tǒng)是將非結(jié)構(gòu)化的信息從大量的頁面中抽取出來保存到結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫中的軟件, 具有非常好的能適應(yīng)用戶實(shí)際情況的信息采集和處理能力。目前，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院信息化建設(shè)。重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care unit, ICU）患者病情危重、變化迅速，監(jiān)護(hù)過程中儀器設(shè)備多[1]，產(chǎn)生的信息量大，護(hù)士手工書寫特護(hù)記錄不能確保監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及完整，所以ICU的信息采集已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)中特殊和重要的組成部分[2]。我科于2010年7月開始使用電子特護(hù)單系統(tǒng)，使用6個月后，累及記錄電子特護(hù)單2016份，運(yùn)行良好，效果顯著。

1 ICU電子特護(hù)單介紹

本科采用的是北京智明慧信息技術(shù)有限公司研發(fā)的重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)（Clinical Information System，CIS），主要包括MED-CIS數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，MED-CIS臨床護(hù)理信息管理系統(tǒng)。

1.1 MED-CIS數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)

通過采集中心服務(wù)器，直接連接本科使用的Philips監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)采集，數(shù)據(jù)充分共享，數(shù)據(jù)顯示間隔設(shè)置為30min。在監(jiān)護(hù)過程中自動產(chǎn)生并實(shí)時(shí)記錄到ICU護(hù)理記錄單中?？紤]到受信號干擾等因素影響，儀器直接采集的數(shù)據(jù)可能失真，ICU臨床護(hù)士可以進(jìn)行手工確認(rèn)和修正，但信息錄入時(shí)間不能早于儀器采集的時(shí)間點(diǎn)。工作日之后，在嚴(yán)格的權(quán)限管理前提下，可以對監(jiān)護(hù)過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行修改并在日志中記錄修改信息等。

1.2 MED-CIS臨床護(hù)理信息管理系統(tǒng)

通過床旁電腦，護(hù)士可錄入各種臨床護(hù)理數(shù)據(jù)，并自動生成在電子特護(hù)單第1頁中。主要包括：攝入的各種靜脈液體；排出量；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)；體溫、血糖、中心靜脈壓；呼吸機(jī)參數(shù)、微量泵入液；吸痰頻次等。自動計(jì)算并生成24h出入量。此外，還有病情記錄欄，可將患者的交接班記錄，病情變化等及時(shí)記錄，并自動生成電子特護(hù)單第2頁。經(jīng)過權(quán)限設(shè)置，各種信息均不可在當(dāng)前時(shí)間點(diǎn)前錄入。這避免了紙質(zhì)特護(hù)單書寫過程中護(hù)士提前書寫的情況出現(xiàn)，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確。

2 電子特護(hù)單系統(tǒng)應(yīng)用方法

我科現(xiàn)有床位14張，2010年床位占有率>80%。護(hù)士30名，床護(hù)比為1:2.14。每人每班負(fù)責(zé)床位2～3張。

特護(hù)單系統(tǒng)安裝完畢后，公司組織講課，用PPT和床旁指導(dǎo)的方式向全科護(hù)士介紹電子特護(hù)單的使用，錄入方對法及注意事項(xiàng)?？苾?nèi)組織護(hù)士，尤其是電腦中文錄入不熟練的護(hù)士進(jìn)行專門練習(xí)，并鼓勵護(hù)士在工作之余利用word文檔，QQ練習(xí)中文輸入法和使用電腦。特護(hù)單開始使用后，公司在科室跟蹤服務(wù)半年，根據(jù)發(fā)生的問題，及時(shí)修改后臺信息；根據(jù)護(hù)士的反饋，及時(shí)增項(xiàng)或修改。系統(tǒng)初運(yùn)行的6個月，紙質(zhì)特護(hù)單暫時(shí)不取消，便于第二天的檢查和打印。雖然在短期內(nèi)增加了工作量，但是從長期來看，利于系統(tǒng)的正常穩(wěn)健運(yùn)行。

床旁置計(jì)算機(jī)安裝了電子特護(hù)單錄入系統(tǒng)，并安裝護(hù)士工作站和醫(yī)生工作站。護(hù)士站設(shè)置主機(jī)和打印機(jī)。護(hù)士在床旁將每日的護(hù)理信息錄入計(jì)算機(jī)。每天早上8:00后由專人負(fù)責(zé)護(hù)士站主機(jī)檢查和打印A3特護(hù)單。患者出入科室、換床管理，以及瀏覽其他床位的功能只能在主機(jī)上完成。主機(jī)用戶名和密碼只授權(quán)給護(hù)士長。

3 電子特護(hù)單系統(tǒng)效果評價(jià)

MED-CIS數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和MED-CIS臨床護(hù)理信息管理系統(tǒng)應(yīng)用于本ICU 6個月，取得良好效果。與傳統(tǒng)的手寫特護(hù)單相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）實(shí)時(shí)采集生命體征。本系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集生命體征，自動記錄，并以曲線圖表現(xiàn)在計(jì)算機(jī)屏幕上，直觀地指導(dǎo)臨床護(hù)士的工作，便于護(hù)士對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正。這節(jié)省了護(hù)士手工記錄的時(shí)間，避免了護(hù)士因工作忙碌未能及時(shí)記錄。

（2）有利于提高工作效率。在傳統(tǒng)方式下，ICU護(hù)士需要對患者的生命體征參數(shù)及所采取的護(hù)理措施進(jìn)行手記筆描，形成各種護(hù)理記錄單，占用了護(hù)士整個工作量的10%～15%以上，增加護(hù)士工作強(qiáng)度，分散了護(hù)理人員對患者的注意力[3-4]。而采用自動采集，在經(jīng)過一段“磨合期”之后，護(hù)士熟練錄入，節(jié)約了時(shí)間，允許護(hù)士更好地組織床旁工作，從而提高工作效率，減輕護(hù)理工作強(qiáng)度。這使護(hù)理隊(duì)伍成為醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中最活躍的群體，HIS建設(shè)的參與者、付出者，以及最大受益者[5]。

（3）規(guī)范床旁特護(hù)單操作流程和記錄方法。手寫特護(hù)單存在字跡潦草、涂改、錯字等問題。而電子特護(hù)單得到的是完整、規(guī)范的記錄單。系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄病人生命體征。完整、客觀、詳盡、準(zhǔn)確和無涂改的特護(hù)單，對ICU這樣的高風(fēng)險(xiǎn)科室在醫(yī)療糾紛中的法律學(xué)意義十分重要，利于處理醫(yī)療糾紛。電子特護(hù)單在ICU運(yùn)行6個月，錯誤率由2011年7月的45.6%降至2011年12月的2.5%；在經(jīng)過第二天打印特護(hù)單護(hù)士的檢查后錯誤率為0%。

（4）利于臨床數(shù)據(jù)收集，研究和教學(xué)。數(shù)字化的數(shù)據(jù)客觀、完整保存，便于檢索、查詢，得到相關(guān)資料的回顧分析和數(shù)據(jù)處理，很快即可與HIS無縫結(jié)合，實(shí)現(xiàn)資源共享，無紙化醫(yī)療[6]。

4 電子特護(hù)單應(yīng)用的展望

ICU特護(hù)單系統(tǒng)用于ICU護(hù)理過程中對用戶所選定的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、顯示、編輯、分析、傳輸并生產(chǎn)報(bào)告。在未來，ICU特護(hù)單系統(tǒng)可與醫(yī)院信息系統(tǒng)完整集成，資源共享?？梢赃B接各個廠家不同型號的設(shè)備，包括呼吸機(jī)、微量泵等，不會形成“信息孤島”。可以提高護(hù)士的工作效率，讓護(hù)士回到患者身邊。因此，ICU電子特護(hù)單的應(yīng)用已經(jīng)成為發(fā)展趨勢，將會廣泛應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)院。

[1]劉淑媛,陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:329.

[2]金英.護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(2):141-142.

[3]宋瑰琦,江啟成,胡傳來.安徽省某三級甲等醫(yī)院護(hù)理工作量測算研究[J].中國護(hù)理管理,2007,7(6):27-29.

[4]陳利佳,李剛榮,劉穎.對重癥監(jiān)護(hù)病人實(shí)現(xiàn)信息化管理[J].網(wǎng)絡(luò)財(cái)富,2009,12(6):57.

[5]樊小玲.護(hù)理管理與醫(yī)院信息化建設(shè)[J].護(hù)理管理雜志,2002,2(1):34.

[6]謝仙萍.計(jì)算機(jī)護(hù)理管理系統(tǒng)軟件的開發(fā)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2004,18(8B):1488.

[7]姜超美,楊磊.重癥監(jiān)護(hù)病房特護(hù)記錄單的改進(jìn)[J].中國病案,2010,11(1):34-35.