孫詠莉，王曉燕，梁立智，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

文化自覺指生活在一定文化歷史圈子的人對(duì)其文化有自知之明，并對(duì)其發(fā)展歷程和未來有充分的認(rèn)識(shí)。［1］自知之明是為了取得適應(yīng)新社會(huì)、新環(huán)境文化選擇的自主地位，加強(qiáng)對(duì)自我文化轉(zhuǎn)型的自主能力。換言之，是指文化的自我認(rèn)識(shí)，自我反省，自我構(gòu)建。其為一個(gè)以自身文化為行為對(duì)象的系統(tǒng)，既是一種理念，又是一種實(shí)踐。［1］本文擬用“文化自覺”理念來為建設(shè)醫(yī)院文化及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供理論參考依據(jù)。

無論醫(yī)方文化或患方文化，在一方面都是一個(gè)相對(duì)完整、獨(dú)立、閉合的體系，各自在自主地創(chuàng)造著自己的文明;但同時(shí)又是一個(gè)不斷與外界交換能量的開放體系，醫(yī)方與患方之間相互影響、相互作用。［2］建設(shè)“和諧醫(yī)患關(guān)系”，其核心是一個(gè)文化自覺問題。沒有文化自覺，就談不上醫(yī)患雙方文化的多元共生，就無法構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)院作為一個(gè)特定的醫(yī)療組織，其文化是醫(yī)療組織所獨(dú)具特色的物質(zhì)文明和精神文明的總和，醫(yī)院的未來發(fā)展需要依托醫(yī)院文化。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)院文化的協(xié)調(diào)功能、約束功能和育人功能，對(duì)構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展具有重要作用。

1 實(shí)現(xiàn)文化自我更新，以傳統(tǒng)醫(yī)德文化為基石培育和諧醫(yī)患關(guān)系

所謂文化自覺，首先是指在充分認(rèn)識(shí)己文化的基礎(chǔ)上，選擇其中的精華部分，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)文化自我更新。中國的傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)深厚，其中就蘊(yùn)含著“和諧文化”。中國傳統(tǒng)的和諧文化也一直深深影響我國醫(yī)學(xué)的道德傳統(tǒng)，規(guī)范著醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。在中國傳統(tǒng)文化的影響下，我國的醫(yī)德思想的主要內(nèi)容為醫(yī)乃仁術(shù)、仁者愛人和重義輕利的高尚道德風(fēng)范。但是，如《孝經(jīng)》里提到的“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”以及“男女授受不親”等一些思想也對(duì)我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。因此，我們對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)德文化資源，必須賦予新的時(shí)代內(nèi)涵，使之與當(dāng)代社會(huì)相適應(yīng)，使具有濃郁特色的傳統(tǒng)文化，煥發(fā)新的生機(jī)與活力。

傳統(tǒng)醫(yī)德文化是醫(yī)療從業(yè)者在長期的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，經(jīng)過歷史的積淀而被廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可和接受，并自覺內(nèi)化為意志和信念，符合醫(yī)院特定價(jià)值尺度的思想意識(shí)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的今天，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)工作者以孫思邈、華佗、白求恩等先進(jìn)人物為榜樣，堅(jiān)守自己的道德責(zé)任和職業(yè)宗旨，使“大醫(yī)精誠”、“人命至重，有貴千金”、“救死扶傷、實(shí)行革命人道主義”、“全心全意為人民服務(wù)”等傳統(tǒng)醫(yī)德文化落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的每一次醫(yī)療服務(wù)過程中去。［3－5］

2 保持文化自信，借鑒患方視野，提升醫(yī)方文化的影響力

文化自覺的第二個(gè)層面是指理解所接觸的文化，取其精華，去其糟粕，加以吸收。推動(dòng)醫(yī)方文化與患方文化之間的對(duì)話和交流也要注意不同文化間的沖突問題。多元文化之間必然存在著潛在的沖突、碰撞、摩擦和博弈。這就要求用一元化的指導(dǎo)思想整合和引領(lǐng)多樣性的就醫(yī)文化，建設(shè)醫(yī)方文化，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定堅(jiān)實(shí)的文化基礎(chǔ)。

從本次調(diào)查結(jié)果來看，［6－7］醫(yī)生在向患者解釋有關(guān)疾病的醫(yī)療信息時(shí)，自己有困擾的選擇結(jié)果依次是:患者聽不懂、患者問個(gè)不停、患者不信任醫(yī)務(wù)人員、沒時(shí)間解釋、自己表達(dá)技巧有限等;而患者對(duì)在此過程中的困擾的選擇結(jié)果依次是:不主動(dòng)問醫(yī)生就不主動(dòng)解釋、醫(yī)生沒時(shí)間解釋、聽不懂醫(yī)生的解釋、醫(yī)生表達(dá)技巧有限、越解釋越讓患者擔(dān)心、不信任醫(yī)務(wù)人員等;另外，醫(yī)方有10.8%、患方有25.0%的人表示沒有困擾。換言之，有89.2%的醫(yī)方和75.0%的患方在醫(yī)患雙方交流疾病的醫(yī)療信息時(shí)存在困擾。而醫(yī)方將主要責(zé)任歸結(jié)在患方身上，認(rèn)為前三位原因?yàn)椤盎颊呗牪欢?、患者問個(gè)不停、患者不信任醫(yī)務(wù)人員”，其次認(rèn)為是“沒時(shí)間解釋、自己表達(dá)技巧有限”等。由此可見，這里的醫(yī)患關(guān)系依然表現(xiàn)為醫(yī)方占主動(dòng)，患方為被動(dòng)的關(guān)系，沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)方與患方的平等對(duì)話。通過文化自覺，我們希望醫(yī)方可以關(guān)注患方“不主動(dòng)問醫(yī)生就不主動(dòng)解釋、醫(yī)生沒時(shí)間解釋、聽不懂醫(yī)生的解釋”的觀點(diǎn)，雙方建立平等交流的關(guān)系。

醫(yī)方與患方文化的對(duì)立保有了兩個(gè)群體的認(rèn)同以及在這種認(rèn)同之下應(yīng)有的權(quán)利，而“文化自覺”消解了文化對(duì)立的邊界，使得人不再囿于一種文化的束縛，成為有著自我反思性的理性人，文化自覺變成了一方的自覺，變成了自我的自覺。其間的相通與相同之處在于這兩種情況下都要面對(duì)“自我與他者”的關(guān)系，這其中是兩種文化語境的相遇，不僅會(huì)產(chǎn)生誤解和誤讀，也會(huì)帶來相互的理解與溝通。

3 堅(jiān)持醫(yī)方文化核心價(jià)值，營造和諧共生的文化環(huán)境

認(rèn)知、理解和詮釋自己的醫(yī)方文化歷史，聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，尊重并吸收他種文化的經(jīng)驗(yàn)和長處，與他種文化共同建構(gòu)新的文化語境，這就是我們所說的文化自覺。換句話說，文化自覺提出了新的要求，在當(dāng)前的語境下找到醫(yī)方文化的自我定位，確定其對(duì)醫(yī)患關(guān)系和諧可能做出的貢獻(xiàn)。醫(yī)方文化群體和患方文化群體都可以在這個(gè)坐標(biāo)上找到自己的定位。顯然，只有具備這樣的文化自覺，才有可能建設(shè)多元共處共生的和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.1 構(gòu)建醫(yī)院?jiǎn)T工整體理念文化，促進(jìn)職工認(rèn)同感的形成

醫(yī)院文化是醫(yī)院對(duì)于相關(guān)的個(gè)人、團(tuán)體和事物總的看法和評(píng)價(jià)，它決定著醫(yī)院的行為方式。醫(yī)方文化實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)方信奉和倡導(dǎo)并在實(shí)踐中真正實(shí)現(xiàn)的文化理念。體現(xiàn)到醫(yī)院每個(gè)員工身上，即每一個(gè)員工認(rèn)同自己是醫(yī)院的一員，并在行為實(shí)踐中與醫(yī)院的整體理念文化保持一致。

本次所調(diào)查的492名醫(yī)方人員中，有超過2/3以上的人認(rèn)為工作壓力大，其中有123人(25.0%)認(rèn)為工作壓力“很大”;236人(48.0%)認(rèn)為“較大”;有115人(23.4%)認(rèn)為工作壓力“一般”;只有12人(2.4%)認(rèn)工作為壓力“較小”或“很小”。同時(shí)，調(diào)查顯示，醫(yī)方人員工作壓力的主要來源有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、患者要求過高、生活負(fù)擔(dān)重、科研壓力大、領(lǐng)導(dǎo)不信任、同事關(guān)系緊張等。492名調(diào)查對(duì)象中，449人(91.3%)表示壓力引發(fā)的不良情緒依次有急躁、焦急、不安、抑郁和自卑等。調(diào)查的492名醫(yī)方人員中，認(rèn)為工作的未來發(fā)展情況“一般”的有 245人(49.8%)，另外有 63人(12.8%)對(duì)自己工作的未來發(fā)展并不看好。

在目前醫(yī)患關(guān)系不容樂觀、醫(yī)患雙方溝通不暢的現(xiàn)狀下，［8］醫(yī)院管理者亟須面對(duì)面地把社會(huì)的壓力、醫(yī)務(wù)人員處境的艱難以及醫(yī)院的目標(biāo)傳遞給每一個(gè)醫(yī)院工作者，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者與管理者之間在醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)理念等諸多方面達(dá)成共識(shí)，凝成合力，才能構(gòu)建醫(yī)院?jiǎn)T工整體的理念文化。

3.2 構(gòu)建人才文化基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展原動(dòng)力的形成

“以人為本”的價(jià)值觀念是文化建設(shè)中非常重要的一項(xiàng)內(nèi)容。［9］醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就必須構(gòu)建醫(yī)院和人才雙贏的先進(jìn)人才戰(zhàn)略。

所調(diào)查的492名醫(yī)方人員中，對(duì)自己現(xiàn)在的工作感覺“很滿意”及“比較滿意”的有217人(44.1%)，有197人(40.0%)對(duì)自己工作的滿意度“一般”，另外有74人(15.2%)對(duì)自己現(xiàn)在的工作感覺“不太滿意”和“很不滿意”。

被調(diào)查的醫(yī)方人員中，有198人表示醫(yī)院中上級(jí)對(duì)下屬很關(guān)懷、很體恤，占總數(shù)的40.2%，其次有195人(39.6%)表示關(guān)懷或體恤情況“較好”，僅有15人(3.0%)表示“較差”或“很差”。

數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)工作者之間的關(guān)系較好、較和諧，對(duì)工作現(xiàn)狀表示滿意的人超過84.1%，有助于醫(yī)院人才更好地為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)幫助職工樹立整體理念文化。這種理念文化的樹立，可以促使職工發(fā)自內(nèi)心地在謀求自己事業(yè)發(fā)展的同時(shí)，兼顧醫(yī)院的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)雙贏。

3.3 構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德文化，促進(jìn)醫(yī)院凝聚力的形成

崇尚道德是醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中注重醫(yī)學(xué)道德是醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員在診療中使用恰當(dāng)?shù)目谡Z既可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的道德修養(yǎng)，也體現(xiàn)了其對(duì)患者的人文關(guān)懷。［10］從本次醫(yī)療服務(wù)中診療口語運(yùn)用的基本原則數(shù)據(jù)結(jié)果來看，醫(yī)方認(rèn)為在與患者的口語交流中，應(yīng)遵循的交流原則依次是:慎言守密原則、因患施語原則、權(quán)威信任原則等;患方的選擇結(jié)果依次是:服務(wù)診療原則、慎言守密原則和權(quán)威信任原則?？傮w來看，醫(yī)方對(duì)自己與患者口語交流原則的要求要高于患方對(duì)其的要求，醫(yī)方對(duì)6項(xiàng)口語交流原則的選擇百分比均高于患者。如有高達(dá)86.0%的醫(yī)方都認(rèn)為在與患者交流時(shí)要“慎言守密”，而只有54.2%的患者有這個(gè)要求;其次有82.5%的醫(yī)方認(rèn)為還應(yīng)遵循“因患施語原則”，而有此要求的患者只有49.9%;而當(dāng)74.8%的醫(yī)方選擇應(yīng)遵循“情感中庸原則”時(shí)，只有不到其一半的患者認(rèn)為應(yīng)該這樣。

通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)，使每一名職工都認(rèn)識(shí)到自己就是醫(yī)院的名片，代表著醫(yī)院對(duì)外的形象，從而自覺地遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。同時(shí)，通過弘揚(yáng)情感道德使同事間形成一種平等協(xié)作的親密人際關(guān)系。隨著醫(yī)務(wù)人員道德意識(shí)、道德觀念的加強(qiáng)，醫(yī)院文化建設(shè)就充分顯現(xiàn)出其獨(dú)特的效果。

3.4 推進(jìn)落實(shí)行為文化，確保醫(yī)院文化形成規(guī)范化管理

應(yīng)將醫(yī)院文化融入到各項(xiàng)規(guī)章制度、工作規(guī)范以及員工手冊(cè)的制定和實(shí)施過程中，從語言、舉止、禮儀以及服務(wù)方式、服務(wù)流程等方面，建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含醫(yī)院文化特色的行為文化和服務(wù)文化。在服務(wù)、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作中不斷提高各級(jí)人員的文化修養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)院的整體行為和職工的個(gè)體行為，始終堅(jiān)持遵循和體現(xiàn)醫(yī)院文化。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，492名調(diào)查對(duì)象中，有288人(58.5%)表示，在近兩年，所在醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行過語言的培訓(xùn)。在沒有進(jìn)行過培訓(xùn)的196人中，只有4人表示不需要語言培訓(xùn)，有66人(33.7%)表示兩年里有1次培訓(xùn)就足夠了，有75人(38.3%)表示最好每年都進(jìn)行1次培訓(xùn)，有12人(6.1%)表示需要培訓(xùn)3次，有27人(13.8%)表示需要培訓(xùn)3次以上。由數(shù)據(jù)可以分析出，醫(yī)務(wù)人員有進(jìn)行培訓(xùn)的需求，有助于醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建行為文化，確保醫(yī)院文化的規(guī)范化管理。

文化建設(shè)是一個(gè)長期的不斷累積的過程。醫(yī)院文化作為醫(yī)院整體環(huán)境的一個(gè)組成部分，是在傳承傳統(tǒng)醫(yī)德文化伴隨現(xiàn)代醫(yī)院文化理念，借鑒患者的文化訴求的基礎(chǔ)上形成和發(fā)展起來的，是一種具有獨(dú)立行為特征和內(nèi)涵、與社會(huì)文化同步發(fā)展的群體文化，它的建立需要醫(yī)院全體員工長期的共同努力。面對(duì)今天緊張的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建健康的醫(yī)院文化，注意細(xì)節(jié)文化的把握;構(gòu)建醫(yī)患溝通文化平臺(tái)，實(shí)施醫(yī)患間有效溝通，將會(huì)對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用。

［1］費(fèi)孝通.論人類學(xué)與文化自覺［M］.北京:華夏出版社，2004.

［2］王娟，唐紅敏.加強(qiáng)醫(yī)患溝通 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2007，8(51):63－65.

［3］梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.影響醫(yī)院方式文化的倫理分析——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(2):249－252.

［4］梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患關(guān)系與方式文化的現(xiàn)狀——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):347 －349，389.

［5］梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理對(duì)策——基于某市5 所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(4):511－512.

［6］孫詠莉，王曉燕，梁立智，等.診療中非言語行為差異的文化動(dòng)因分析——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):577－579.

［7］孫詠莉，王曉燕，梁立智，等.診療中非言語行為對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(5):580－582.

［8］呂兆豐，王曉燕，張建.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、原因及對(duì)策研究［M］.北京:中國書店出版社，2010:1－3.

［9］李順麗，梁萬年.以人為本，建設(shè)醫(yī)院文化［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(6):375－377.

［10］王曉燕.醫(yī)務(wù)職場(chǎng)生涯中的語言與身姿語［J］.醫(yī)院院長論壇，2007，(5):23 －26.