尹桂華（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林市 132011）

臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐探索

尹桂華＊（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林市 132011）

目的：為培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力提供參考。方法：借鑒美國(guó)培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生輕實(shí)踐重就業(yè)的現(xiàn)狀，提出培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的方法。結(jié)果：我院臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生教育分為3個(gè)階段：臨床輪轉(zhuǎn)階段、藥學(xué)實(shí)踐階段和畢業(yè)論文撰寫階段。經(jīng)過(guò)3個(gè)階段的學(xué)習(xí)實(shí)踐，我校學(xué)生能達(dá)到臨床藥學(xué)的實(shí)踐要求，基本獨(dú)立完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)。結(jié)論：重視臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐，能提高藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的知識(shí)應(yīng)用能力，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求。

臨床藥學(xué)；學(xué)生；實(shí)踐

臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的畢業(yè)實(shí)踐，是臨床藥學(xué)專業(yè)教學(xué)中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，是將藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通的重要階段，也是臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)是否成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的藥學(xué)教育人為地割裂開醫(yī)學(xué)與藥學(xué)，使藥學(xué)人員對(duì)醫(yī)學(xué)知之甚少，無(wú)法勝任臨床藥學(xué)工作。目前，就業(yè)形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生到實(shí)踐時(shí)期忙于找工作、投簡(jiǎn)歷，把實(shí)習(xí)看作是可有可無(wú)的課程，畢業(yè)后也無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)獨(dú)立開展臨床藥學(xué)工作，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人時(shí)遇到了不少問(wèn)題，甚至阻礙醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的正常秩序。因此，臨床藥學(xué)專業(yè)的實(shí)踐在學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程中起著非常重要的作用[1]。我校經(jīng)過(guò)幾年的臨床藥學(xué)方向?qū)W生的培養(yǎng)，借鑒了美國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展過(guò)程中的成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)藥學(xué)事業(yè)自身的特色，建立了一套具有自身特點(diǎn)的實(shí)踐方案，臨床反饋效果較好，培養(yǎng)了不少合格的臨床藥學(xué)綜合人才，現(xiàn)將情況大致介紹如下。

1 美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生的實(shí)踐情況

美國(guó)臨床藥學(xué)的開展始于20世紀(jì)40年代，經(jīng)過(guò)70年的發(fā)展，已經(jīng)到了一個(gè)比較成熟的階段，藥師幾乎都是臨床藥師[2]。美國(guó)的學(xué)位要求較高，學(xué)制也較長(zhǎng)，一般為6～8年，只有獲得藥學(xué)博士學(xué)位（Pharm.D.）者才有資格參加執(zhí)業(yè)藥師資格的考試，而只有獲得Pharm.D.學(xué)位和執(zhí)業(yè)藥師資格證的才能成為臨床藥師[3]。因此，在美國(guó)Pharm.D.學(xué)位是臨床藥師的崗位準(zhǔn)入學(xué)位。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生在第6學(xué)年開始藥學(xué)實(shí)踐，但不是所有的學(xué)生都能參加，只有基礎(chǔ)課和藥學(xué)專業(yè)課都合格后才能進(jìn)入實(shí)踐階段。學(xué)校在實(shí)踐完成時(shí)不僅授予學(xué)位，還頒發(fā)實(shí)習(xí)畢業(yè)證，而實(shí)習(xí)畢業(yè)證是能否順利就業(yè)的關(guān)鍵之一[4]。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生的實(shí)踐課并不比理論課輕松，而且實(shí)踐范圍很廣，專業(yè)方向各大學(xué)也有所側(cè)重。如：肯塔基大學(xué)的實(shí)踐范圍集中在醫(yī)院、社區(qū)門診以及特殊人群服務(wù)機(jī)構(gòu)，專業(yè)方向主要在急救藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、老年藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)4個(gè)方面；而加州大學(xué)的實(shí)踐主要在醫(yī)院、門診、戒毒中心、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)、藥物信息中心、慢性病護(hù)理中心等，專業(yè)方向以藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)健康政策與管理、藥學(xué)研究為主。

2 我國(guó)臨床藥學(xué)的實(shí)踐情況

20世紀(jì)80年代，我國(guó)提出了臨床藥學(xué)的概念。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等藥事法規(guī)的相繼出臺(tái)，國(guó)家對(duì)臨床用藥也越來(lái)越重視，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)中，明確要求各級(jí)醫(yī)院需配備專職的臨床藥師[5]。然而，醫(yī)院臨床藥學(xué)工作仍存在很多問(wèn)題，許多三級(jí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)開展得不夠理想。除了受我國(guó)臨床藥學(xué)起步較晚、學(xué)制較短的客觀條件制約以外，筆者認(rèn)為也與高等學(xué)校對(duì)臨床藥學(xué)實(shí)踐的重視不夠、學(xué)生畢業(yè)的考核標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范有關(guān)。美國(guó)已經(jīng)形成了以醫(yī)院為中心的臨床藥學(xué)實(shí)踐體系，在這個(gè)體系中，合格的、有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師是核心人物，他們帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行各種藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，其專業(yè)水平以及工作能力對(duì)學(xué)生的藥學(xué)實(shí)踐有深刻的教育意義。而在我國(guó)，目前能夠帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行有效的臨床藥學(xué)實(shí)踐的臨床藥師少之又少，臨床藥師的培養(yǎng)還處于探索階段[6]。如果完全照搬美國(guó)的臨床藥學(xué)實(shí)踐體系，將很難達(dá)到預(yù)期的實(shí)踐目的。

3 建立我國(guó)國(guó)情下的臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)踐模式

3.1 臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐階段

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)要求，針對(duì)臨床藥學(xué)是應(yīng)用型學(xué)科[7]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需的是技能型人才的特點(diǎn)，我校首先安排臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐的目的不僅按照醫(yī)學(xué)學(xué)生的模式學(xué)習(xí)疾病的診斷、治療和處方書寫，更重要的是學(xué)習(xí)掌握患者整體狀況的能力和技巧，學(xué)習(xí)各個(gè)科室的用藥常規(guī)，與臨床醫(yī)師就患者的具體情況討論用藥方案，并向患者解釋最佳個(gè)體化用藥方案。因此，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)既類似于醫(yī)學(xué)學(xué)生，但又有所區(qū)別。這一階段我校制定的教學(xué)計(jì)劃為26周，結(jié)合我校附屬醫(yī)院的各科特點(diǎn)，實(shí)踐重點(diǎn)在心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、手外科。這5個(gè)科室在我院是省市重點(diǎn)學(xué)科，患者多、用藥復(fù)雜，因此這5個(gè)科每個(gè)科的實(shí)踐時(shí)間為4周，腦外科、婦產(chǎn)科、兒科各2周。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐中，要求學(xué)生以常見病、多發(fā)病為主線，以疾病的藥物治療為核心，制定用藥方案。每個(gè)科至少要跟蹤1位患者從入院到出院，全程負(fù)責(zé)指導(dǎo)和解決所有藥學(xué)相關(guān)性問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)師篩選最佳治療方案，及時(shí)向指導(dǎo)老師報(bào)告用藥問(wèn)題，包括藥物相互作用和副反應(yīng)等。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐結(jié)束后，學(xué)生必須向指導(dǎo)老師提交一份包括病例分析和用藥分析在內(nèi)的總結(jié)報(bào)告。我校規(guī)定，總結(jié)報(bào)告等同畢業(yè)論文，不得少于3000字，分為4個(gè)等級(jí)[8]：優(yōu)秀、良好、合格、不合格，需要經(jīng)過(guò)答辯論證，合格后方可通過(guò)。這類似于美國(guó)的實(shí)習(xí)畢業(yè)證，是畢業(yè)的必需條件。例如，有一個(gè)同學(xué)在呼吸科實(shí)踐時(shí)，遇到這樣的一個(gè)病例：一位65歲的女性患者，臨床診斷為支氣管炎，醫(yī)師的用藥方案是5%葡萄糖250mL+阿奇霉素0.5g，靜脈滴注，qd；0.9%氯化鈉250mL+克林霉素0.6g，靜脈滴注，bid。學(xué)生看到這一用藥后，認(rèn)為阿奇霉素與克林霉素均作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，二藥作用的靶位相同，聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生藥理拮抗作用。學(xué)生把自己的想法與當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行了交流，最后修改了用藥方案，取消了克林霉素的使用，同時(shí)書寫了一份完整的合理使用抗生素的技術(shù)報(bào)告。經(jīng)過(guò)類似的臨床實(shí)踐，我校臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)后基本能夠獨(dú)立完成臨床工作。

3.2 藥學(xué)各環(huán)節(jié)實(shí)踐階段

藥學(xué)各環(huán)節(jié)實(shí)踐主要包括藥品采購(gòu)、藥品調(diào)劑、藥品儲(chǔ)存、藥品效期、藥品制劑、藥品檢驗(yàn)、不良反應(yīng)的報(bào)告、治療藥品濃度監(jiān)測(cè)、特殊藥品的管理等，實(shí)踐時(shí)間為14周。其中藥品調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)、治療藥物濃度監(jiān)測(cè)為實(shí)踐的重點(diǎn)，每個(gè)環(huán)節(jié)3周，其他崗位為1周。藥品調(diào)劑是醫(yī)院的重要窗口，學(xué)生在藥品調(diào)劑實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于患者較多，用藥交待流于形式，就有學(xué)生提出，建議開設(shè)用藥咨詢窗口，并配備相應(yīng)的設(shè)施，如計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)等，設(shè)專職高級(jí)藥師負(fù)責(zé)各類人員的藥物咨詢。為增強(qiáng)門診調(diào)劑窗口不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)力度，也有學(xué)生建議咨詢窗口增設(shè)退藥服務(wù)，這樣既方便患者，也為不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)提供了資料來(lái)源[9]。醫(yī)師在臨床中由于門診患者多、處方量大，存在處方診斷、規(guī)格、用法空項(xiàng)，也有學(xué)生發(fā)揮特長(zhǎng)，修改微機(jī)程序，增設(shè)了“如果處方不規(guī)范，將自動(dòng)退回，請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)充”的環(huán)節(jié)。學(xué)生的個(gè)人能力也在實(shí)踐中得到了發(fā)揮，受到臨床醫(yī)師的好評(píng)。學(xué)生在實(shí)踐中全面了解了醫(yī)院藥學(xué)的全部工作，以藥品的安全、合理使用為核心，強(qiáng)化藥品質(zhì)量和安全意識(shí)，了解了新藥臨床試驗(yàn)和藥品療效評(píng)價(jià)工作，掌握了醫(yī)院藥房工作現(xiàn)狀及發(fā)展方向、醫(yī)院制劑工作的任務(wù)和特點(diǎn)，醫(yī)院購(gòu)入藥品的質(zhì)量控制方法和醫(yī)院常規(guī)治療藥物濃度的監(jiān)測(cè)方法，為患者做好信息咨詢服務(wù)，學(xué)會(huì)了建立藥歷和處方點(diǎn)評(píng)分析，并能結(jié)合臨床合理使用藥物，學(xué)會(huì)收集藥物安全性信息等。藥學(xué)實(shí)踐不僅強(qiáng)化了學(xué)生的藥學(xué)功底，還為其更好參與制訂個(gè)體化給藥方案和撰寫畢業(yè)論文打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 畢業(yè)論文撰寫階段

臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生經(jīng)過(guò)臨床輪轉(zhuǎn)和藥學(xué)實(shí)踐后，就要在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下撰寫畢業(yè)論文。很多學(xué)生在實(shí)踐階段能夠?qū)W到很多知識(shí)，發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，但撰寫畢業(yè)論文時(shí)卻無(wú)從下筆。針對(duì)這一現(xiàn)象，我院在學(xué)生完成醫(yī)、藥兩個(gè)階段實(shí)踐后進(jìn)行了一門特殊的課程，即科研訓(xùn)練課。邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外的學(xué)術(shù)帶頭人就論文選題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作等易出錯(cuò)的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。例如，在心血管實(shí)踐時(shí)，小劑量的阿司匹林可用于預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死或手術(shù)后的血栓形成，這是經(jīng)典的老藥新用，它與廣泛使用的用于血小板聚集的硫酸氯吡格雷的作用比較就可以作為一個(gè)畢業(yè)選題；在藥學(xué)實(shí)踐階段，很多藥品需要拆零調(diào)劑，如地西泮、鹽酸布桂嗪，而如何保證拆零藥品的質(zhì)量安全也可作為畢業(yè)論文的選題。學(xué)生經(jīng)過(guò)學(xué)術(shù)帶頭人的培訓(xùn)，論文的選題能力有了較大的提高。我校還聘請(qǐng)了數(shù)位優(yōu)秀的科研管理者就實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)研究、論文評(píng)閱的要點(diǎn)、論文答辯的技巧、論文的書寫規(guī)范等方面逐項(xiàng)講解，然后對(duì)學(xué)生進(jìn)行為期10周的論文撰寫教育。通過(guò)畢業(yè)論文的答辯，我院臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生掌握了撰寫畢業(yè)論文的一般程序，掌握了查閱、搜集和整理相關(guān)文獻(xiàn)資料的能力，掌握了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作并對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析的能力，同時(shí)也提高了學(xué)生的科研素質(zhì)和創(chuàng)新精神，增強(qiáng)了邏輯思維能力和寫作能力，為將來(lái)走到工作崗位能不斷進(jìn)行科學(xué)研究，更好的為患者服務(wù)奠定良好的基礎(chǔ)。

4 結(jié)語(yǔ)

美國(guó)臨床藥學(xué)工作起步較早，發(fā)展的也很快，已經(jīng)比較成熟，為我國(guó)臨床藥學(xué)的可持續(xù)發(fā)展積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，具有較大的借鑒意義。目前，我國(guó)臨床藥學(xué)教學(xué)醫(yī)、藥分離的問(wèn)題仍然存在，具有綜合能力的臨床藥師比較欠缺。未來(lái)的教育不但要重視理論知識(shí)的培養(yǎng)，更要重視實(shí)踐能力的培養(yǎng)，使學(xué)生一畢業(yè)就有足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，很快勝任臨床工作。只有依據(jù)實(shí)際，有選擇的借鑒美國(guó)臨床藥學(xué)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的實(shí)踐范圍與方向，提高我國(guó)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐能力，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的高度結(jié)合與統(tǒng)一，培養(yǎng)合格的臨床藥師，才能更好、更快的發(fā)展臨床藥學(xué)工作，適應(yīng)我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)快速發(fā)展的需求。

[1] 陳建濟(jì).加強(qiáng)臨床藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)工作的探索[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，9（3）：38.

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Exploration of the Practice of Clinical Pharmacy Students

YIN Gui-hua（The Affiliated Hospital of Beihua University，Jilin 132011，China）

OBJECTIVE：To provide reference for cultivating the practice ability of clinical pharmacy students.METHODS：The methods for cultivating clinical practice ability of clinical pharmacy students were put forward by referring to training experience of clinical pharmacy students in American and combining with status quo of belittling practice and emphasizing employment in China.RESULTS&CONCLUSION：Clinical pharmacy student education of our hospital can be divided into 3steps，i.e.clinical cycle step，pharmaceutical practice step and paper writing step.Students of our university can meet the practice demand of clinical pharmacy and complete medical task independently after 3steps training.To pay attention to the practice of clinical pharmacy students can improve the ability to apply knowledge of clinical pharmacy students，so that them adapt to the needs of hospital’s development.

Clinical pharmacy；Students；Practice

R95

C

1001-0408（2011）04-0381-03

＊副主任藥師，本科。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0432-62166078。E-mail：yinguihua_2005@yahoo.com.cn

2010-10-25

2010-12-15）