陶婷婷，蔣學(xué)華，胡 明（四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市 610041）

WHO藥品價(jià)格調(diào)查研究指南及其在我國(guó)的研究應(yīng)用

陶婷婷＊，蔣學(xué)華#，胡 明（四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都市 610041）

目的：為我國(guó)藥品價(jià)格的定量化研究提供參考。方法：結(jié)合我國(guó)藥品價(jià)格領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，詳細(xì)介紹世界衛(wèi)生組織發(fā)布的針對(duì)各國(guó)藥品價(jià)格調(diào)查研究指南，并就我國(guó)山東、上海等地已開(kāi)展的該項(xiàng)調(diào)查研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的闡述。結(jié)果與結(jié)論：世界衛(wèi)生組織的藥品價(jià)格調(diào)查研究指南為我國(guó)藥品價(jià)格的定量化研究提供了新的思路和方向。研究人員應(yīng)通過(guò)實(shí)地調(diào)查，掌握基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，才能為我國(guó)藥品價(jià)格改革決策提供幫助。

藥品價(jià)格；調(diào)查研究；定量化；世界衛(wèi)生組織

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入開(kāi)展，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)越來(lái)越受到廣大人民群眾的關(guān)注。在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)、治療費(fèi)多年沒(méi)有調(diào)整的情況下，人們的焦點(diǎn)放在了占醫(yī)療費(fèi)用約一半的藥品費(fèi)用上，而影響藥品費(fèi)用的關(guān)鍵因素——藥品價(jià)格，也就成為了問(wèn)題的核心。因此，探討合理制定藥品價(jià)格的方法和策略，輔助政府部門制定科學(xué)、有效的藥品價(jià)格管理政策，成為當(dāng)前醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)和發(fā)展研究的熱點(diǎn)。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，大量研究者將研究重心放在了評(píng)述出現(xiàn)藥價(jià)虛高的原因、分析我國(guó)的藥品價(jià)格政策以及探討改革出路等方面。而在大多數(shù)的研究工作中缺失一些重要的基礎(chǔ)性實(shí)證研究。例如，通過(guò)對(duì)藥品使用第一線（醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房、零售藥店等）中藥品售價(jià)的調(diào)查來(lái)探尋藥品價(jià)格的真實(shí)水平，評(píng)價(jià)藥品的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性等方面的研究目前還很少。

世界衛(wèi)生組織（WHO）以及歐洲國(guó)際健康行動(dòng)組織（HAI）于2003年聯(lián)合發(fā)布了針對(duì)各個(gè)國(guó)家，尤其是發(fā)展中國(guó)家藥品價(jià)格調(diào)查研究的指南。這一指南提供了系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查藥品價(jià)格以及評(píng)價(jià)藥品可獲得性及藥品費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性的研究方法和操作程序。本文旨在通過(guò)對(duì)這一指南內(nèi)容和已在我國(guó)開(kāi)展的相關(guān)研究工作的簡(jiǎn)要介紹，為該領(lǐng)域研究者提供新的研究思路和方向。

1 目前藥品價(jià)格領(lǐng)域的研究概況及前景

1.1 藥品價(jià)格領(lǐng)域研究概況

目前，我國(guó)關(guān)于藥品價(jià)格研究的文獻(xiàn)很多，絕大多數(shù)屬于定性層面的研究和探討。其內(nèi)容歸納起來(lái)主要分為以下幾類：我國(guó)藥品價(jià)格的政策的分析討論[1～4]、外國(guó)藥品定價(jià)模式和管理體制的介紹[5～10]、運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論方法制定和調(diào)節(jié)藥品價(jià)格的研究[11～13]、藥品價(jià)格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)行為的關(guān)系的探討[14，15]，等等。這些研究工作對(duì)發(fā)展完善我國(guó)藥品價(jià)格領(lǐng)域的機(jī)制運(yùn)作提供了寶貴的參考資料和經(jīng)驗(yàn)。

在藥品價(jià)格的定量研究方面，還是有不少研究者做了大量的工作。由張仁偉等[16～19]與國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)合作進(jìn)行的有關(guān)我國(guó)藥品價(jià)格問(wèn)題的系列研究是該領(lǐng)域研究中較好的一個(gè)范例。這次研究工作較為全面地收集了有關(guān)我國(guó)藥品流通過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)20世紀(jì)90年代藥品費(fèi)用的變化趨勢(shì)，以及藥品流通領(lǐng)域的獲利水平及藥品的利潤(rùn)空間。在地區(qū)間藥品價(jià)格比較方面，研究者主要將我國(guó)藥品價(jià)格與其他發(fā)達(dá)國(guó)家同類藥品價(jià)格相比較。徐小薇等[20]對(duì)常用進(jìn)口或合資專利及非專利藥品依據(jù)國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)的藥價(jià)和國(guó)外權(quán)威出版物提供的藥價(jià)，將同一品種的中國(guó)與英國(guó)、美國(guó)等7個(gè)不同國(guó)家和地區(qū)的藥價(jià)進(jìn)行比較；張仁偉等[21]將上海市醫(yī)院用藥占前23位的藥品與美國(guó)同期藥品零售價(jià)格進(jìn)行比較等。在藥品定價(jià)方法方面，趙曉莉等[22]提出了利用規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)中的價(jià)格上限和投資回報(bào)率規(guī)則模型構(gòu)建藥品價(jià)格的規(guī)制數(shù)學(xué)模型。

另外，目前有關(guān)藥品價(jià)格研究的科研論文有十多篇，其研究?jī)?nèi)容主要集中在：研究我國(guó)藥品價(jià)格制度和形成機(jī)制[23～25]；結(jié)合我國(guó)藥品市場(chǎng)的實(shí)際情況，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探討我國(guó)藥品價(jià)格管理控制方面存在的問(wèn)題以及提出改革舉措[26～30]；分析藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，研究該項(xiàng)政策對(duì)藥品市場(chǎng)和價(jià)格的影響[31～33]；利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和方法對(duì)藥品價(jià)格管理提出思路和建議[34，35]等。

1.2 藥品價(jià)格領(lǐng)域研究前景

總的來(lái)看，已有的研究工作為我國(guó)藥品價(jià)格管理的改革和完善提供了許多理論依據(jù)及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也為藥品價(jià)格管理部門及生產(chǎn)、流通、使用部門的決策提供了必要的信息。但從研究方法的科學(xué)性、全面性等方面，還可以進(jìn)一步的深入。

（1）目前在該領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容主要集中在定性研究上，而缺少對(duì)藥品價(jià)格的深入調(diào)查研究。通過(guò)掌握各項(xiàng)基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，從藥品流通的整個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的根源。

（2）沒(méi)有建立起一套與國(guó)際接軌的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的藥品價(jià)格定量研究方法。這制約了研究者全面科學(xué)地進(jìn)行地區(qū)間藥品價(jià)格比較，有礙于客觀真實(shí)地反應(yīng)我國(guó)藥價(jià)在國(guó)際上或相近發(fā)達(dá)程度國(guó)家中所處的水平。

（3）研究者的研究重點(diǎn)往往集中于藥品價(jià)格本身，而缺少?gòu)闹Ц斗椒矫娣治銎淇韶?fù)擔(dān)性的研究。目前的研究工作往往缺少消費(fèi)者最終獲得藥品時(shí)所支付的費(fèi)用，以及他們對(duì)于該費(fèi)用的承受能力。而解決消費(fèi)者對(duì)藥品的可獲得性及可負(fù)擔(dān)性的問(wèn)題是進(jìn)行藥品價(jià)格研究的最終目的，也是研究工作的出發(fā)點(diǎn)。

因此，建立一套系統(tǒng)化、科學(xué)化的藥品價(jià)格研究方法是當(dāng)前開(kāi)展該領(lǐng)域研究需要解決的重要問(wèn)題。

2 WHO/HAI發(fā)布的藥品價(jià)格調(diào)查研究指南[36]

WHO以及HAI于2003年聯(lián)合發(fā)布了針對(duì)各個(gè)國(guó)家，尤其是發(fā)展中國(guó)家的藥品價(jià)格調(diào)查研究的操作指南。這一指南提供了系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查藥品價(jià)格以及評(píng)價(jià)藥品可獲得性及藥品費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性的研究方法和操作程序。下面對(duì)這一指南內(nèi)容作簡(jiǎn)要介紹。

2.1 藥品價(jià)格調(diào)查研究指南的應(yīng)用對(duì)象和用途

2.1.1 對(duì)于政府部門 可用其評(píng)價(jià)有關(guān)藥品價(jià)格和藥品稅率的各項(xiàng)政策，監(jiān)測(cè)非專利藥品的競(jìng)爭(zhēng)及專利藥品保護(hù)所帶來(lái)的影響；為相同藥品根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同分區(qū)域定價(jià)提供數(shù)據(jù)。

2.1.2 對(duì)于非政府研究機(jī)構(gòu)、健康專家、消費(fèi)者 可用其在宣揚(yáng)人人公平享用基本藥物的大環(huán)境下，探尋導(dǎo)致藥品應(yīng)用不公平性、藥品費(fèi)用不可負(fù)擔(dān)性的影響因素。

2.1.3 對(duì)于政府及非政府研究機(jī)構(gòu) 可用其檢測(cè)全球范圍的基本藥物的可負(fù)擔(dān)性和可獲得性。

2.1.4 對(duì)于開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)和研究者 可用于評(píng)價(jià)國(guó)家相關(guān)政策。

2.2 指南所采用的研究方法特點(diǎn)

該研究指南主要包括了系統(tǒng)調(diào)查這一工作，其目的主要是為了獲得針對(duì)選定的一系列藥物的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)和可靠的信息。其特征主要為以下幾點(diǎn)：

（1）選定的用于價(jià)格調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)藥物清單。

（2）系統(tǒng)的取樣過(guò)程。

（3）運(yùn)用國(guó)際藥品參考價(jià)格進(jìn)行價(jià)格比較。

（4）藥品銷售終端的價(jià)格比較：政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、私人非營(yíng)利性和營(yíng)利性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（5）藥品費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性比較。

（6）確定最終藥品價(jià)格的構(gòu)成。

2.3 指南可達(dá)到的藥品價(jià)格調(diào)查研究目的

依據(jù)該指南進(jìn)行的藥品價(jià)格調(diào)查研究，跟蹤了藥品從出廠后最終到消費(fèi)者手中的整個(gè)過(guò)程的價(jià)格。研究選定有限的代表藥物，在同一國(guó)家或不同國(guó)家之間的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中對(duì)應(yīng)價(jià)格的調(diào)查。其既可以表現(xiàn)每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的藥品價(jià)格，也可以監(jiān)測(cè)一段時(shí)期內(nèi)藥品價(jià)格的變化。本方法能夠快速有效地收集數(shù)據(jù)，并且具備很好的重復(fù)性。

通過(guò)采用該指南的指導(dǎo)，完成調(diào)查研究后，可回答以下幾個(gè)問(wèn)題：

（1）人們?yōu)楂@得基本藥物所需支付的費(fèi)用到底為多少？

（2）在不同的藥品終端銷售機(jī)構(gòu)（公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥房及其他藥品銷售途徑），相同的藥品其價(jià)格和可獲得性是否相同？

（3）一個(gè)國(guó)家的不同地區(qū)相同藥品的價(jià)格是否有差異？

（4）研發(fā)能力雄厚的醫(yī)藥企業(yè)與普通醫(yī)藥企業(yè)所生產(chǎn)同類藥物的價(jià)格是否有差異？

（5）將收購(gòu)價(jià)格與國(guó)際參考價(jià)格，或與當(dāng)?shù)亓闶蹆r(jià)格比較的話，結(jié)果如何？

（6）藥品的稅收及進(jìn)口關(guān)稅如何？各級(jí)的加價(jià)又是怎樣的？哪些因素構(gòu)成了藥品的零售價(jià)格？

（7）對(duì)于大眾來(lái)說(shuō)，該地區(qū)的藥品費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性怎樣？

2.4 研究步驟

2.4.1 調(diào)查的計(jì)劃和準(zhǔn)備 研究者首先應(yīng)明確該項(xiàng)研究的結(jié)果將向哪個(gè)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)，建議是針對(duì)哪個(gè)機(jī)構(gòu)提出，為了達(dá)到研究目的應(yīng)與哪些部門合作。接下來(lái)，確定調(diào)查的相關(guān)人員（調(diào)查經(jīng)理、地區(qū)主管、調(diào)查員、數(shù)據(jù)輸入員、數(shù)據(jù)分析員以及專家顧問(wèn)團(tuán)），確定可利用的技術(shù)和資金資源，選擇調(diào)查的地區(qū)及機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥房及其他藥品銷售終端機(jī)構(gòu)抽樣，制定調(diào)查計(jì)劃，獲取相關(guān)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

2.4.2 收集國(guó)家藥品相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息 每個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生保健系統(tǒng)以及藥品相關(guān)機(jī)構(gòu)都是不同的。因此，在調(diào)查以前，一項(xiàng)很重要的工作就是明確藥品相關(guān)機(jī)構(gòu)是怎樣組織的，在藥品的收購(gòu)以及銷售中這些相關(guān)組織又分別扮演著什么樣的角色，尤其是主要的藥品銷售渠道。這樣有助于將藥品價(jià)格放在全國(guó)范圍來(lái)審視，探尋如何與本國(guó)具有類似藥品管理特點(diǎn)的其他國(guó)家進(jìn)行有效的比較。這些數(shù)據(jù)同時(shí)也有助于研究者在比較國(guó)內(nèi)和國(guó)際藥品價(jià)格時(shí)，考慮藥品市場(chǎng)不同流通途徑以及不同經(jīng)濟(jì)支付手段（例如：社會(huì)保險(xiǎn)）對(duì)藥品價(jià)格影響的重要性。

2.4.3 確定所要調(diào)查的機(jī)構(gòu) 研究主要集中在調(diào)查以下3種機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格：

1）公共機(jī)構(gòu)：政府、自治區(qū)或其他當(dāng)?shù)貦?quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括：診所和醫(yī)院、健康中心、公共藥房、地區(qū)公立醫(yī)療商店。

2）私立機(jī)構(gòu)：包括私人零售藥店、私人診所的藥房及私立醫(yī)院。請(qǐng)注意一些由私立企業(yè)，例如某私立礦業(yè)公司，所開(kāi)設(shè)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不包括在內(nèi)。

3）根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況選擇的其他機(jī)構(gòu)：例如，非政府或地區(qū)組織設(shè)立的健康機(jī)構(gòu)等。

2.4.4 抽樣 為了確保在某個(gè)國(guó)家或地區(qū)所進(jìn)行調(diào)查結(jié)果的代表性，研究者應(yīng)做到系統(tǒng)地收集數(shù)據(jù)。通常來(lái)說(shuō)，大規(guī)模地針對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥店或其他藥品銷售途徑的調(diào)查是不可行的，因此應(yīng)選擇較小的樣本量。一般說(shuō)來(lái)，至少應(yīng)選擇4個(gè)地區(qū)，包括中心城市及其他3個(gè)管轄地區(qū)。一旦區(qū)域選定后，相關(guān)的各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及藥品銷售單位都要納入數(shù)據(jù)收集的來(lái)源。這些樣本通常包括公共機(jī)構(gòu)、私立機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)。

2.4.5 遴選被調(diào)查的藥品 為了使調(diào)查便于管理以及使結(jié)果具有可比性，指南為研究者選擇了30個(gè)藥物。每種核心藥物的信息都包括了所對(duì)應(yīng)的劑量、濃度、推薦的包裝規(guī)格，以及不同的3種品牌（原研藥對(duì)應(yīng)的品牌，相同品種藥品中銷量最好的品牌和相同品種藥品中售價(jià)最低的品牌）。核心藥物的選擇是根據(jù)全球主要的疾病負(fù)擔(dān)、藥品的可獲得性、藥品專利情況和WHO基本藥物目錄等各方面綜合考慮的。除此以外，研究者也可根據(jù)本國(guó)或本地區(qū)的實(shí)際健康問(wèn)題選擇20個(gè)補(bǔ)充藥物。這些補(bǔ)充藥物也可以是與核心藥品有著相同治療效果，但在本國(guó)或本地區(qū)使用得更多的其他藥品。調(diào)查中，度量藥品價(jià)格的指標(biāo)是使用的藥品實(shí)際價(jià)格與參考價(jià)格的比來(lái)表征的。參考價(jià)格往往選用衛(wèi)生科學(xué)管理機(jī)構(gòu)（MSH）所提供的價(jià)格。該價(jià)格的確定是依據(jù)發(fā)展中國(guó)家非營(yíng)利性藥品供應(yīng)商針對(duì)選定藥品的收購(gòu)價(jià)格或投標(biāo)價(jià)格的平均值。

2.4.6 對(duì)參與調(diào)查相關(guān)人員的培訓(xùn) 為了確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)的可靠性和完整性以及軟件（Word book）的正確使用，參與調(diào)查的人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并建議測(cè)試通過(guò)后上崗。

2.4.7 收集藥品價(jià)格以及可獲得性的數(shù)據(jù) 藥品的銷售價(jià)格可隨著以下因素的不同而變化：藥品的銷售機(jī)構(gòu)、藥品的采購(gòu)方（政府衛(wèi)生部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者）、藥品的進(jìn)貨渠道。

在專利保護(hù)期以內(nèi)的藥品，市場(chǎng)上只有原創(chuàng)品牌或注冊(cè)品牌的對(duì)應(yīng)藥品。而當(dāng)藥品的專利過(guò)期后，市場(chǎng)上會(huì)出現(xiàn)大量的替代等效仿制藥，研究者在每個(gè)樣本單位收集數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)收集以下3種品牌對(duì)應(yīng)藥品的價(jià)格：原研藥對(duì)應(yīng)的品牌、相同品種藥品中銷量最好的品牌和相同品種藥品中售價(jià)最低的品牌。

整個(gè)的研究工作中包括了針對(duì)遴選藥品的可獲得性研究。指南所提供的核心藥物可能在研究者所在的國(guó)家或地區(qū)并不常用。大多數(shù)情況下，研究者可找到與核心藥物藥理活性相似的替代藥物，并將其列入補(bǔ)充目錄。評(píng)估補(bǔ)充目錄里的相關(guān)藥物的可獲得性可能顯得更為準(zhǔn)確。

2.4.8 確定藥品價(jià)格的組成部分 藥品的最終銷售價(jià)格是由藥品的出廠價(jià)格加上流通環(huán)節(jié)的各層加價(jià)構(gòu)成的。這些在藥品出廠價(jià)之上的價(jià)格加成，被看作是“藥品價(jià)格的組成部分”，其表示著藥品進(jìn)口、配送以及調(diào)劑的成本。主要包括：藥品進(jìn)口關(guān)稅，稅金，進(jìn)口商、批發(fā)商和零售商的加價(jià)，銷售成本和配送費(fèi)用。

2.4.9 評(píng)價(jià)藥品費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性 評(píng)價(jià)藥品費(fèi)用占患者和社會(huì)整體衛(wèi)生支出的比例大小的最佳方式，就是將藥品費(fèi)用與人們的經(jīng)濟(jì)收入直接關(guān)聯(lián)。本次研究選用非技術(shù)性公務(wù)員的日薪為參比標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果會(huì)將治療某一疾病所花費(fèi)用換算成為非技術(shù)性公務(wù)員需要為此工作的時(shí)間天數(shù)。

2.4.10 數(shù)據(jù)的輸入和分析 該操作指南提供了一套軟件（Workbook），方便研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。其內(nèi)容主要包括：不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部及其之間的藥品價(jià)格和可獲得性的比較、藥品價(jià)格的成分分析、藥品費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性分析。

2.4.11 藥品價(jià)格國(guó)際間的比較 與其他國(guó)家進(jìn)行藥品價(jià)格的比較，有助于研究者針對(duì)藥價(jià)問(wèn)題提出改革的措施。在HAI的官方網(wǎng)站上可以查到已做了該項(xiàng)研究的各個(gè)國(guó)家的相關(guān)數(shù)據(jù)。比較內(nèi)容主要包括：在各類藥品銷售機(jī)構(gòu)中，具有較強(qiáng)研發(fā)能力的品牌與普通品牌同類被調(diào)查核心藥物的價(jià)格差，其藥品價(jià)格的組成和藥品費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性等信息。

2.4.12 提出改革意見(jiàn) 研究者根據(jù)研究結(jié)果提出改革意見(jiàn)，這一點(diǎn)正是進(jìn)行藥品價(jià)格調(diào)查研究的最終目的，即為了使所有的人都能夠負(fù)擔(dān)基本藥物。高昂的藥品價(jià)格是由許多因素構(gòu)成的，對(duì)于其中最主要的影響因素的把握，將會(huì)是一切改革的出發(fā)點(diǎn)。

2.4.13 報(bào)告研究的結(jié)果 可靠的數(shù)據(jù)以及針對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行的準(zhǔn)確解釋和分析構(gòu)成了本次調(diào)查研究的基礎(chǔ)。而怎樣來(lái)呈現(xiàn)其研究結(jié)果，直接關(guān)系著其對(duì)于藥品價(jià)格相關(guān)改革政策制定的影響力大小。研究結(jié)果有多種的表現(xiàn)形式。為了獲得最大的影響力，研究者應(yīng)該根據(jù)目標(biāo)讀者的實(shí)際需求來(lái)選擇最適宜的表達(dá)方式。

2.4.14 重復(fù)該調(diào)查研究 藥品價(jià)格并不是一個(gè)靜態(tài)的指標(biāo)，需要定期跟蹤。此外，評(píng)價(jià)改革政策的實(shí)施效果也需要對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。因此，最好每1～2年重復(fù)進(jìn)行一次該調(diào)查。研究者需要在相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查相同藥品的價(jià)格，從而盡可能地準(zhǔn)確反映藥品價(jià)格的變化。研究者還需要確定是由于哪部分藥品組成成分的變化導(dǎo)致了最終價(jià)格的變化，有的放矢地制定對(duì)應(yīng)措施來(lái)降低藥品價(jià)格。當(dāng)然，研究者也可以根據(jù)用藥的實(shí)際情況刪減被調(diào)查藥品的種類。

WHO/HAI發(fā)布的藥品價(jià)格調(diào)查研究指南的主要研究?jī)?nèi)容概括起來(lái)也就是：在某一個(gè)國(guó)家或不同國(guó)家的各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，針對(duì)被遴選出的一系列藥物的價(jià)格及可獲得性進(jìn)行考察，使研究者掌握從藥品離開(kāi)生產(chǎn)廠家直到消費(fèi)者手中整個(gè)過(guò)程中價(jià)格變化的所有信息。該指南不僅可以在某一特定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行藥品價(jià)格的調(diào)查，而且能夠在一段時(shí)期內(nèi)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)控。

該指南為研究者提供了系統(tǒng)的、可靠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，根據(jù)其結(jié)果能夠幫助研究者找到藥品價(jià)格問(wèn)題的根源，而不是解決已在該領(lǐng)域中存在的若干問(wèn)題。因此，藥品價(jià)格領(lǐng)域的研究者在獲得調(diào)查結(jié)果之后，應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況有針對(duì)性地提出改革的思路和方法。

3 目前在我國(guó)已開(kāi)展的相關(guān)研究工作

我國(guó)已有研究者采用該指南提供的方法，進(jìn)行了相關(guān)的藥品價(jià)格以及可獲得性的調(diào)查研究工作。分別是由孫強(qiáng)[37]于2004年在山東省開(kāi)展的以及葉露[38]于2006年在上海開(kāi)展的專項(xiàng)調(diào)查。

3.1 山東省的相關(guān)調(diào)查研究工作[37]

調(diào)查對(duì)象選擇了指南提供的30個(gè)核心藥物中的24種以及15種補(bǔ)充藥物，于濟(jì)南、章丘、金鄉(xiāng)和茌平的各級(jí)公立及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。

藥品的可獲得性方面，被調(diào)查藥品在公立及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性都很差。原研品牌的可獲得性中位數(shù)皆為0；等效仿制藥的可獲得性中位數(shù)皆為5%。一些特效藥品在公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都沒(méi)有庫(kù)存，一些在治療上有優(yōu)勢(shì)的藥品在山東省也很少使用。

研究中的藥品價(jià)格是使用的中位價(jià)格比值（MPR）來(lái)表征的，而非實(shí)際價(jià)格。中位價(jià)格比值是調(diào)查機(jī)構(gòu)某一藥品單位價(jià)格的中位數(shù)與國(guó)際參考價(jià)格的比值，用于衡量被調(diào)查的藥品價(jià)格水平之間，以及與國(guó)際藥品價(jià)格水平的差異。其中與核心藥物比較的國(guó)際參考價(jià)格，是采用的衛(wèi)生管理科學(xué)《2003年國(guó)際藥品價(jià)格指南》中的數(shù)據(jù)。其他補(bǔ)充藥物采用的是西班牙廠商提供的價(jià)格。調(diào)查結(jié)果顯示，無(wú)論是公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原研品牌的藥品價(jià)格都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于等效仿制藥的價(jià)格；核心藥物中，最低價(jià)的等效仿制藥的價(jià)格在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格低30%，而原研品牌的藥品在兩者中的售價(jià)相當(dāng)；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，核心藥物的等效仿制藥銷售價(jià)格的加價(jià)率為75%，原研品牌的加價(jià)率為22%；同國(guó)際參考價(jià)格相比，核心藥物的等效仿制藥的采購(gòu)價(jià)格比原研品牌更具有優(yōu)勢(shì)。

藥品價(jià)格組成的方面，從出廠價(jià)到銷售價(jià)格，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加價(jià)率為25%～35%，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加價(jià)率為10%～33%。醫(yī)院加成是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的加價(jià)環(huán)節(jié)，占了26%；針對(duì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大型批發(fā)企業(yè)的加成率為3%，零售藥房的加成率為4%～25%，以及各項(xiàng)稅收。

藥品的可負(fù)擔(dān)性調(diào)查結(jié)果并不樂(lè)觀。一些藥物的治療對(duì)于普通民眾來(lái)說(shuō)是不能負(fù)擔(dān)的。例如，一名糖尿病患者選用原研藥品牌的羅格列酮，其1個(gè)月的治療費(fèi)用就相當(dāng)于普通非技術(shù)性公務(wù)員29天的工資收入；就算選用二甲雙胍，這種較老的治療糖尿病的藥物，普通大眾還是難以負(fù)擔(dān)。

針對(duì)以上的調(diào)查結(jié)果，研究者提出了有效的改革建議。為降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，集中招標(biāo)采購(gòu)應(yīng)該更加深入地開(kāi)展，專利過(guò)期的等效仿制藥的使用也應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大。應(yīng)深入開(kāi)展對(duì)藥品流通各個(gè)環(huán)節(jié)的研究工作，尤其是對(duì)批發(fā)商的購(gòu)銷行為、生產(chǎn)商出廠價(jià)以及銷售機(jī)構(gòu)最高零售限價(jià)的制定等方面的研究。為提高藥品的可獲得性，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定合理的藥價(jià)加成率，不應(yīng)將經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)依賴于藥品銷售；應(yīng)取消私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品的消費(fèi)稅。同時(shí)，還應(yīng)建立針對(duì)藥品價(jià)格、可獲得性以及可負(fù)擔(dān)性的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以便及時(shí)反饋相關(guān)改革政策的實(shí)施效果。

3.2 上海的相關(guān)調(diào)查研究工作[38～40]

該次研究共調(diào)查41種藥品，其中19種為指南提供的核心藥品，22種為補(bǔ)充藥品。研究根據(jù)WHO/HAI對(duì)公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，采用隨機(jī)抽樣的方式。首先，確定5家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次在徐匯區(qū)、閘北區(qū)、普陀區(qū)和黃浦區(qū)隨機(jī)選擇1家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，離被選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最近的零售藥店也被列入調(diào)查對(duì)象，公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共50家。

研究顯示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中原研品牌藥品和等效仿制藥的可獲得性都較低。其可獲得性中位數(shù)分別為13.3%和33.3%，兩者中皆有25%的品種在調(diào)查機(jī)構(gòu)中沒(méi)有銷售。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中原研品牌藥與等效仿制藥的可獲得性也非常低。調(diào)查的41種藥品中，原研品牌藥的可獲得性中位數(shù)為10%，等效仿制藥可獲得性的中位數(shù)為15%。總體來(lái)說(shuō)，兩類機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性都較低，但仿制藥可獲得性高于原研品牌藥品，另外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仿制藥的可獲得性稍高于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

研究中的藥品價(jià)格同樣是使用的MPR來(lái)表征的。在藥品價(jià)格和價(jià)格組成方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，原研品牌藥品的采購(gòu)價(jià)格和零售價(jià)格均比國(guó)際參考價(jià)高，且高于MPR可接受的范圍；等效仿制藥的價(jià)格雖然比原研品牌的低，但是也有1/4的等效仿制藥的采購(gòu)價(jià)高于國(guó)際參考價(jià)的3倍。將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)價(jià)與其銷售給患者的零售價(jià)進(jìn)行比較，原研品牌藥和仿制藥的零售價(jià)都高于采購(gòu)價(jià)30%，表明醫(yī)院藥品加價(jià)率實(shí)際為31.4%～33.8%。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，即零售藥房，有1/4的等效仿制藥的采購(gòu)價(jià)明顯低于國(guó)際參考價(jià)，50%等效仿制藥的采購(gòu)價(jià)與國(guó)際參考價(jià)相當(dāng)，但其零售價(jià)格皆明顯高于國(guó)際參考價(jià)；原研品牌藥品的采購(gòu)價(jià)格和零售價(jià)格均遠(yuǎn)遠(yuǎn)比國(guó)際參考價(jià)高，且高于MPR可接受的范圍。而原研品牌藥和仿制藥的零售價(jià)都高于采購(gòu)價(jià)50%，表明零售藥店的藥品加價(jià)率實(shí)際為52.54%～54.76%。零售藥店還需要交納合計(jì)約9%～11%的稅收。同時(shí)研究結(jié)果顯示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等效仿制藥零售價(jià)格略高于零售藥店，而原研品牌藥品的價(jià)格則基本一致，說(shuō)明零售藥店價(jià)格水平與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格水平相近。

藥品的可負(fù)擔(dān)性方面，結(jié)果也并不樂(lè)觀。一些針對(duì)常見(jiàn)慢性?。ɡ纾焊哐獕?、糖尿?。┑闹委煂?duì)于普通大眾來(lái)說(shuō)都是難以負(fù)擔(dān)的。

研究者根據(jù)上述研究結(jié)果，提出了幾點(diǎn)建議：政府應(yīng)建立合理的藥品定價(jià)政策以及基本藥物制度；應(yīng)改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的補(bǔ)償機(jī)制；應(yīng)大力推廣低價(jià)等效仿制藥的使用；政府應(yīng)保證為滿足基本醫(yī)療需求的藥品供應(yīng)，并免費(fèi)提供給老人、兒童、低收入及社會(huì)弱勢(shì)群體；為避免醫(yī)師的“尋租行為”的出現(xiàn)，應(yīng)將醫(yī)藥分家，醫(yī)師也應(yīng)盡可能地開(kāi)具價(jià)格低廉的等效仿制藥，同時(shí)為醫(yī)院藥房和零售藥房之間建立一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)，使患者可以自由選擇購(gòu)買地點(diǎn)；嚴(yán)格管理原研品牌藥品，政府應(yīng)控制其出廠價(jià)以及流通鏈各個(gè)環(huán)節(jié)的加成率等。

綜上所述，研究者只有通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及零售藥房的實(shí)地調(diào)查，掌握實(shí)證性的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的真實(shí)癥結(jié)，這樣才能有針對(duì)性地提出有效改革建議。從上面兩地的研究結(jié)果來(lái)看，研究者提出的一些改革建議目前我國(guó)已予以實(shí)施，期待這些改革舉措能夠真正為大眾減輕藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

[1] 胡善聯(lián).政府干預(yù)和市場(chǎng)機(jī)制在降低中國(guó)藥品價(jià)格中的作用[J].上海醫(yī)藥，2003，24（12）：533.

[2] 呂懷珍.科學(xué)的新藥定價(jià)方法是控制藥價(jià)虛高的保證[J].中國(guó)物價(jià)，2006，（9）：12.

[3] 郭新田.從我國(guó)的價(jià)格政策看藥品價(jià)格虛高的成因[J].齊魯藥事，2006，25（7）：395.

[4] 韓 晟，朱明蕾，史錄文.對(duì)《藥品差比價(jià)規(guī)則》的綜合評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2009，（3）：27.

[5] 劉 寶.加拿大藥品費(fèi)用及藥品價(jià)格管理介紹[J].中國(guó)藥房，2009，20（4）：244.

[6] 許進(jìn)標(biāo)，張新平.部分發(fā)達(dá)國(guó)家藥品價(jià)格管制政策比較及啟示[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005，22（3）：114.

[7] 胡善聯(lián)，陳 文，張崖冰，等.藥品分類補(bǔ)償?shù)乃麌?guó)及地區(qū)經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)藥房，2005，16（5）：355.

[8] 吳 晶，李劍青，黃泰康.國(guó)際藥品定價(jià)理論與實(shí)踐對(duì)我國(guó)藥品定價(jià)的啟示[J].中國(guó)藥房，2007，18（7）：487.

[9] 楊 莉.國(guó)外藥品流通價(jià)格管制經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)的啟示[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2010，（3）：42.

[10] 王娟娟，葉 露.藥品定價(jià)體系探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004，（7）：10.

[11] 陶立波，楊 莉.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)藥房，2006，17（1）：31.

[12] 孫利華，田雪瑩.利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指導(dǎo)藥品定價(jià)——完善藥品定價(jià)方法[J].中國(guó)藥房，2004，15（9）：545.

[13] 常 峰，張子蔚.價(jià)格上限規(guī)制在藥品定價(jià)領(lǐng)域的應(yīng)用[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2010，（3）：54.

[14] 徐新海，陳美秀.藥品降價(jià)政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的影響分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26（5）：63.

[16] 張仁偉，胡善聯(lián)，張崖冰.藥品價(jià)格問(wèn)題的研究概述[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（11）：646.

[17] 張仁偉，胡善聯(lián)，張崖冰.中國(guó)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)情況分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（11）：648.

[18] 張仁偉，胡善聯(lián)，張崖冰.藥品價(jià)格變化與生產(chǎn)成本利潤(rùn)及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（11）：651.

[19] 張仁偉，胡善聯(lián)，張崖冰.藥品流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（11）：654.

[20] 徐小薇，李大魁，張繼春.中國(guó)與歐美亞7國(guó)和地區(qū)部分藥品價(jià)格調(diào)查[J].中國(guó)藥房，1999，10（5）：198.

[21] 張仁偉，胡善聯(lián)，孫 瑾.上海市用藥基本狀況及與美國(guó)藥品價(jià)格比較[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001，20（12）：24.

[22] 趙曉莉，梁 艷.中國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制模型研究[J].科學(xué)與管理，2007，27（1）：20.

[23] 劉 丹.中國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制研究[D].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)，2006.

[24] 吳楚升.我國(guó)藥品定價(jià)制度研究[D].暨南大學(xué)，2004.

[25] 陳 敬.我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制研究[D].中國(guó)藥科大學(xué)，2003.

[26] 湯志剛.中國(guó)藥品市場(chǎng)規(guī)范管理的研究[D].華中科技大學(xué)，2005.

[27] 馬 特.我國(guó)藥品價(jià)格虛高成因分析及綜合整治方案[D].天津大學(xué)，2004.

[28] 王永義.醫(yī)療體制改革中藥品價(jià)格的回歸[D].北京師范大學(xué)，2004.

[29] 郭 瑩.我國(guó)現(xiàn)行藥品價(jià)格管理模式研究[D].沈陽(yáng)藥科大學(xué)，2002.

[30] 董維群.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下我國(guó)藥品價(jià)格改革研究[D].東北大學(xué)，2004.

[31] 張曉東.佳木斯藥品集中招標(biāo)采購(gòu)問(wèn)題的研究[D].哈爾濱工業(yè)大學(xué)，2005.

[32] 王曉麗.影響藥品招標(biāo)采購(gòu)政策實(shí)施效果滿意程度的多因素分析[D].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，2004.

[33] 陳恩東.中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)管理改革的目標(biāo)模式研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2004.

[34] 張崖冰.上海市藥品費(fèi)用及其價(jià)格研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2001.

[35] 田雪瑩.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國(guó)藥品價(jià)格管理中的應(yīng)用[D].沈陽(yáng)藥科大學(xué)，2004.

[36] World Health Organization/Health Action International.Medicine Price：a new approach to measurement[R].2003.

[37] Sun Qiang.A survey of medicine prices，availability，affordability and price components in shandong province，China[D].Shandong University，2005.

[38] Ye Lu.A survey of medicine prices，availability and affordability in Shanghai，China using the WHO/HAI Methodology[D].Fudan University，2006.

[39] 葉 露，胡善聯(lián)，Margaret Ewen，et al.上海市藥品價(jià)格水平實(shí)證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（5）：238.

[40] 葉 露，胡善聯(lián)，Margaret Ewen，et al.上海市藥物可獲得性實(shí)證研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11（11）：297.

WHO Guide for Drug Price Investigation and Study and Application of It in China

TAO Ting-ting，JIANG Xue-hua，HU Ming（West China School of Pharmacy，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

OBJECTIVE：To provide reference for quantitative study of drug price in China.METHODS：Combined with the research of drug prices in China，WHO guides for drug price survey was introduced，and the results of investigation in Shandong and Shanghai which have been interpreted systematically.RESULTS&CONCLUSION：WHO guides for drug price survey provide new ideas and direction to the quantitative study of drug prices.Field investigation and basic data help the formulation of drug price reform in China.

Drug price；Investigation；Quantitative study；WHO

R95

C

1001-0408（2011）04-0311-05

2010-11-11

2010-12-14）