王明航 李建生 余學(xué)慶 李素云 王至婉 王海峰 李 亞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見慢性病，嚴 重危害人類的身心健康和生存質(zhì)量，給社會和患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，因此，加強COPD臨床診療研究受到廣泛關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會制定了中國的COPD診治指南，并不斷進行更新，但穩(wěn)定期患者的治療狀況依舊不容樂觀。其推薦治療措施多借鑒于國外的隨機對照和系統(tǒng)評價結(jié)果，究竟是否適合國內(nèi)人群推廣尚未可知。為了系統(tǒng)評價各種治療措施對COPD穩(wěn)定期的治療效果，本研究選擇文獻數(shù)據(jù)庫發(fā)表的國內(nèi)關(guān)于COPD穩(wěn)定期的隨機對照試驗(RCT)，進行系統(tǒng)評價，并對結(jié)局指標的選擇和使用進行了評述。

1 資料與方法

1.1 COPD穩(wěn)定期患者 所有納入病例均需有明確規(guī)范的COPD診斷和分級標準(GOLD或者中華醫(yī)學(xué)會COPD診治指南)〔1～3〕。排除 COPD 急性加重期患者，并發(fā)心、肝、腎、造血及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，采用中醫(yī)藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，精神疾病病患者及不愿不能配合者等。

1.2 干預(yù)措施 教育與管理、藥物(支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗等)、氧療、康復(fù)治療和外科治療等。

1.3 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標:①急性發(fā)作情況;②肺功能。次要結(jié)局指標:①臨床療效;②癥狀體征積分;③生存質(zhì)量;④速效β2受體激動劑使用情況;⑤6 min步行距離;⑥血氣分析;⑦MRC呼吸困難評分;⑧BODE指數(shù);⑨不良反應(yīng);⑩衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價其他:如療效滿意度等。

1.4 文獻來源 全面檢索了文獻數(shù)據(jù)庫CNKI(1971～2009)、萬方(1982～2009)、重慶維普(1989～2009)所收錄的學(xué)術(shù)期刊，檢索式為(關(guān)鍵詞=慢性阻塞性肺疾病)*(關(guān)鍵詞=穩(wěn)定期)*(任意字段=隨機)，檢索到文獻萬方32篇、維普40篇、CNKI 246篇。

1.5 文獻篩選 將三個數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻進行合并整理，相同文獻僅取一篇，未全文收錄者，進行手工查閱;根據(jù)納入和排除標準對文獻題目和摘要進行閱讀，排除不合格文獻;經(jīng)初步篩選后的文獻再進行逐篇全文閱讀，根據(jù)納入和排除標準進行二次篩選;在進行研究數(shù)據(jù)提取時，對研究設(shè)計不規(guī)范、治療措施對照不合理、研究結(jié)局無法進行數(shù)據(jù)提取和Meta分析、觀察時效和量效關(guān)系、非指南推薦治療方案等文獻再次進行排除。

1.6 質(zhì)量評價標準和數(shù)據(jù)提取 制定文獻質(zhì)量評價表格、研究數(shù)據(jù)提取表格和研究結(jié)局統(tǒng)計表格，由兩名評價員獨立進行操作，兩者不一致時通過討論解決。隨機對照試驗方法學(xué)質(zhì)量的4條標準包括:①隨機方法是否正確，各組間基線是否平衡。②是否做到分配方案的隱藏。③是否采用了盲法;④有無失訪、退出或丟失，是否有意向治療(ITT)分析。所有質(zhì)量標準均滿足者，發(fā)生偏倚的可能性最低，評為A級;如其中任何1條或多條質(zhì)量評價標準僅部分滿足(或不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等，評為B級:如其中任何1條或多條完全不滿足(未使用或不正確)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性，評為C級。同時采用Jadad評分法對研究質(zhì)量進行評價。Jadad評分為0～5分，其中1分～2分為低質(zhì)量研究，3分以上為高質(zhì)量研究。

1.7 資料處理及數(shù)據(jù)分析 納入研究有足夠相似性時，使用統(tǒng)計分析軟件包(RevMan 5.0)對提取資料進行Meta分析，否則采用描述性分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)及其95%CI表示，連續(xù)資料采用權(quán)重均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。對異質(zhì)性檢驗采用P≤0.10和I2≥50%作為顯著性判斷標準，當(dāng)P＞0.1和I2＜50%時，采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)P≤0.1和I2≥50%時，采用隨機效應(yīng)模型，顯著性水平設(shè)定為0.05，假設(shè)檢驗結(jié)果在森林圖中列出。各個療效判定指標的分析均遵循ITT分析原則，若原始研究未提供ITT分析的統(tǒng)計資料，則仍以符合方案的數(shù)據(jù)為準。若各臨床試驗提供的數(shù)據(jù)不能進行Meta分析，則只對其進行描述性的定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究基本特征 按照檢索式計算機初步檢索到文獻萬方數(shù)據(jù)庫32篇、維普數(shù)據(jù)庫40篇、清華同方數(shù)據(jù)庫246篇，合并相同文獻后有258篇，按照文獻納入和排除標準進行初步篩選，共排除173篇，二次篩選再次排除29篇，納入符合標準的文獻有61篇，實際用于Meta分析的文獻有35篇。所有的RCT按干預(yù)措施分為3個亞組:①治療組為指南推薦的單一治療措施，對照組為空白對照、常規(guī)治療治療或安慰劑;②治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用指南推薦的治療措施，對照組為西醫(yī)常規(guī)治療;③治療組為聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑，對照組為吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑或支氣管擴張劑等單獨治療措施。

2.2 結(jié)局指標 在35篇納入Meta分析的RCT研究中，涉及臨床結(jié)局指標有十幾種，使用較多的結(jié)局包括肺功能〔4～36〕和急性加重情況〔4，6 ～8，12，14，16，21，26，30，31，33，34，36，37〕、臨床療 效〔17，22，31〕、疾病 癥 狀 積 分〔7，8，14，17，21，24，25，27，29，31，35，36〕、 生 存 質(zhì)量〔5，6，8，11，12，15，27，29，33 ～35〕、6 min 步行距 離〔7，8，29，31，33，34，38〕、血 氣 分析〔9，10，16，22，24，25，32，35，37〕、MRC 呼 吸 困 難 評 分〔31，33，34，38〕、不 良 反應(yīng)〔4，6，8，10，13，15，17 ～19，22，23，26，29 ～31，34，38〕、抗生素使用情況〔7，8〕、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價〔16〕等，其他結(jié)局指標的使用相對較少，包括療效滿意度〔6〕、BODE 指數(shù)〔38〕、吸煙構(gòu)成〔12〕、Borg 評分〔12〕、藥物吸入情況〔12〕、病情評估〔12〕、血常規(guī)〔33〕、速效 β2受體激動劑使用情況〔38〕、5 年存活率〔16〕、COPD 惡化情況〔17〕、營養(yǎng)學(xué)指標〔28〕等結(jié)局指標。

2.3 研究的方法學(xué)質(zhì)量 隨機對照試驗的規(guī)范報告格式CONSORT聲明〔39〕包括文題、摘要、引言、方法、結(jié)果和討論部分的內(nèi)容，涵蓋22個項目，所有文獻未見有完整的研究報告。在納入研究的所有隨機對照試驗中有5篇對隨機方法進行了描述〔6，11，17，20，28〕，其余研究僅僅提到隨機，并未進行詳細說明，所有文章均未對隨機分配方案的隱藏進行描述，27篇藥物試驗中僅有 3 篇使用了盲法〔6，17，35〕，有 6 篇文獻對研究病例的退出和失訪進行了說明〔4，6，13，20，23，26，35〕，僅有 1 篇采用 ITT 分析〔6〕對研究結(jié)果進行分析。在對文獻進行研究質(zhì)量的分級評價時有10 篇屬于 B 級〔4，6，11，13，17，20，23，26，28，35〕，其余均屬于 C 級，Jadad 評分 3 ～5 分的僅有 3 篇〔6，17，20〕，其余評分較低。所有文獻均有對治療組和對照組基線資料可比性的描述。所有的文獻均有明確的疾病診斷標準，多采用中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范》或符合全球COPD防治創(chuàng)議診斷標準(GOLD)。

2.4 臨床療效

2.4.1 長期家庭氧療 共納入2個隨機對照試驗〔16，37〕，治療措施對照組為COPD常規(guī)治療，治療組為在常規(guī)治療進行長期家庭氧療，研究病例數(shù)對照組52例、治療組58例，結(jié)局指標為血氣分析(PaO2和PaCO2)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量PaO2治療組較對照組升高〔WMD 36.53，95%CI(35.38，37.68)，P ＜0.01〕;PaCO2治療組較對照組降低〔WMD －8.50，95%CI(－9.51，－7.49)，P ＜0.01〕。

2.4.2 健康教育 共納入2個隨機對照試驗〔11，12〕，治療措施對照組為空白治療，治療組為健康教育，研究病例數(shù)對照組71例、治療組82例，結(jié)局指標為肺功能(FEV1和FEV1/FVC)和生存質(zhì)量。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔WMD－0.03，95%CI(－0.18，0.12)，P=0.68〕;FEV1/FVC 治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔WMD －0.34，95%CI(－3.75，3.08)，P=0.85〕;SGRQ總分治療組較對照組升高〔WMD 5.72，95%CI(0.81，10.63)，P=0.05〕。

2.4.3 肺康復(fù)訓(xùn)練 共納入4 個隨機對照試驗〔9，10，28，32〕，治療措施對照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施肺康復(fù)訓(xùn)練，研究病例數(shù)對照組144例、治療組140例，結(jié)局指標為肺功能(FVC、FEV1和FEV1%)和動脈血氣(SaO2和PaCO2)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FVC治療組較對照組提高〔WMD 0.25，95%CI(0.05，0.46)，P ＜0.05〕;FEV1治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔WMD 0.15，95%CI(0.05，0.35)，P=0.14〕;FEV1% 治療組較對照組提高〔WMD 10.60，95%CI(9.92，11.28)，P ＜0.01〕;SaO2治療組較對照組提高〔WMD 7.04，95%CI(6.11，7.97)，P ＜0.01〕;PaCO2治療組較對照組降低〔WMD－9.50，95%CI(－10.36，－8.72)，P ＜0.01〕。

2.4.4 藥物治療 (1)抗氧化藥物:共納入2個隨機對照試驗〔4，13〕，治療措施對照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用抗氧化治療藥物(N-乙酰半胱氨酸)，研究病例數(shù)對照組70例、治療組66例，結(jié)局指標為肺功能(FEV1)和不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對照組升高〔WMD 0.24，95%CI(0.10，0.37)，P＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔RR 2.83，95%CI(0.30，26.58)，P=0.36〕。(2)糖皮質(zhì)激素:共納入4個隨機對照試驗〔33～36〕，治療措施對照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素藥物，研究病例數(shù)對照組137例、治療組126例，結(jié)局指標為肺功能(FEV1)、癥狀體征積分、生存質(zhì)量(蔡映云基于SGRQ改良設(shè)計的生活質(zhì)量評分問卷)、6 min步行距離和MRC呼吸困難評分。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對照組升高〔WMD 0.24，95%CI(0.22，0.25)，P ＜0.01〕;臨床癥狀體征積分治療組較對照組降低〔WMD －2.03，95%CI(－2.18，－1.88)，P＜0.01〕;生存質(zhì)量總積分治療組較對照組降低〔WMD －14.60，95%CI(－16.64，－12.57)，P ＜0.01〕;6 min步行距離治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔WMD 63.33，95%CI(－2.88，129.54)，P=0.06〕;MRC 呼吸困難評分治療組較對照組降低〔WMD －1.10，95%CI(－1.25，－0.95)，P ＜0.01〕。(3)免疫調(diào)節(jié)劑:共納入2個隨機對照試驗〔7，8〕，治療措施對照組為常規(guī)治療，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用免疫調(diào)節(jié)藥物，研究病例數(shù)對照組71例、治療組65例，結(jié)局指標為急性發(fā)作情況(急性發(fā)作次數(shù)和急性發(fā)作天數(shù))、肺功能(FEV1/FVC)、6 min步行距離、抗生素使用天數(shù)等。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量急性發(fā)作次數(shù)治療組較對照組降低〔WMD －1.89，95%CI(－2.05，－1.73)，P ＜0.01〕;急性發(fā)作天數(shù)治療組較對照組降低〔WMD －16.17，95%CI(－18.31，－14.03)，P＜0.01〕;FEV1/FVC治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔WMD 0.08，95%CI(－3.40，－3.56)，P=0.95〕;6 min步行距離治療組較對照組升高〔WMD 89.77，95%CI(74.80，104.74)，P＜0.01〕;抗生素使用天數(shù)治療組較對照組升高〔WMD －11.20，95%CI(－13.49，－8.92)，P ＜0.01〕。(4)支氣管擴張劑:共納入 6 個隨機對照試驗〔6，17～20，29〕，治療措施對照組為空白治療、常規(guī)治療或安慰劑治療，治療組為對照組基礎(chǔ)上使用支氣管擴張藥物，研究病例數(shù)對照組188例、治療組183 例，結(jié)局指標為肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、FVC)和不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對照組升高〔WMD 0.19，95%CI(0.09，0.29)，P ＜0.01〕;FEV1% 治療組較對照組升高〔WMD 5.24，95%CI(2.11，8.36)，P ＜0.01〕;FEV1/FVC 治療組較對照組升高〔WMD 5.45，95%CI(2.89，8.02)，P ＜0.01〕;FVC 治療組較對照組升高〔WMD 0.34，95%CI(0.13，0.55)，P ＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔RR 1.68，95%CI(0.83，3.40)，P=0.15〕。(5)聯(lián)合吸入:共納入13 個隨機對照試驗〔5，14，15，21～27，30，31，38〕，治療組聯(lián)合吸入的藥物為糖皮質(zhì)激素(ICS)和長效β2受體激動劑(LABA)，對照組的治療措施分為常規(guī)治療和支氣管擴張劑。研究病例數(shù)對照組480例、治療組445例，結(jié)局指標為肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC、FVC)臨床癥狀體征積分、血氣分析(PaO2和PaCO2)和不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果選用隨機效應(yīng)模型。ICS和LABA聯(lián)合吸入與常規(guī)治療相比，合并后的效應(yīng)量FEV1治療組較對照組升高〔WMD 0.40，95%CI(0.26，0.54)，P ＜0.01〕;FEV1%治療組較對照組升高〔WMD 3.40，95%CI(0.50，6.30)，P＜0.01〕;FEV1/FVC治療組較對照組升高〔WMD 6.66，95%CI(5.30，8.03)，P ＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔RR1.46，95%CI(0.55，3.89)，P=0.45〕。ICS和LABA聯(lián)合吸入與支氣管擴張劑相比，合并后的效應(yīng)量FEV1/FVC治療組較對照組升高〔WMD 8.22，95%CI(6.03，10.41)，P＜0.01〕;FEV1治療組較對照組升高〔WMD 0.13，95%CI(0.09，0.17)，P ＜ 0.01〕;FEV1% 治療組較對照組升高〔WMD 7.53，95%CI(5.66，9.40)，P ＜0.01〕;臨床癥狀積分治療組較對照組降低〔WMD －0.70，95%CI(－0.82，－0.59)，P ＜0.01〕;PaO2治療組較對照組升高〔WMD 7.16，95%CI(4.39，9.93)，P ＜0.01〕;PaCO2治療組較對照組降低〔WMD－8.12，95%CI(－11.38，－6.66)，P ＜0.01〕;不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異〔RR 1.63，95%CI(0.54，4.94)，P=0.45〕。

3 討論

COPD指南推薦的治療措施都具有臨床療效。長期家庭氧療能夠提高COPD患者PaO2、降低PaCO2;健康教育對肺功能無改善作用，但能夠提高患者的生存質(zhì)量;肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的氧合，增加CO2排出，對FVC和FEV1%有改善作用，但對FEV1沒有提高;抗氧化治療藥物對FEV1有改善作用;糖皮質(zhì)激素藥物能夠降低患者的癥狀體征積分，改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量和6 min步行距離，改善呼吸困難;免疫調(diào)節(jié)藥物能夠改善急性加重情況，減少急性加重次數(shù)和發(fā)作天數(shù)，增加6 min步行距離，減少抗生素使用天數(shù)，但對FEV1/FVC無改善作用;支氣管擴張藥物對FEV1、FEV1%、FEV1/FVC和FVC均有顯著改善，不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)與對照組無差別;聯(lián)合吸入藥物對FEV1、FEV1%和FEV1/FVC有改善作用，改善臨床癥狀，改善缺氧狀態(tài)，減少CO2潴留，不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)與對照組無差別。所有研究均未見嚴重不良事件報告。僅有1篇文獻提到衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價〔16〕，無法進行系統(tǒng)評價。文獻檢索并未見到祛痰藥、疫苗和外科治療的隨機對照試驗研究報道，無法對其臨床療效做出合理評價。

COPD是慢性疾病，病程長、疾病進展緩慢，多合并有情緒和心理等方面的變化，對生活質(zhì)量影響較大，因此，臨床結(jié)局指標的選擇與急性病應(yīng)有所不同，不宜使用病死率、臨床有效率等結(jié)局指標。有學(xué)者認為〔39〕，COPD預(yù)后評價指標應(yīng)包括生物學(xué)指標、生理學(xué)指標、生存質(zhì)量量表、營養(yǎng)學(xué)指標、綜合指標等幾方面。對于COPD穩(wěn)定期的臨床研究，終點指標可以選用長期隨訪(3～5年，甚至更長)后的存活率、并發(fā)癥發(fā)生率、質(zhì)量調(diào)整生命年、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價等作為主要結(jié)局指標，但需要較長的時間和較大的人力財力支出。許多專家學(xué)者越來越重視病人報告結(jié)局(PRO)在結(jié)局指標中的重要性。單指標評價法能夠解釋療效作用于哪些方面和較好的解釋治療機制，卻不能全面整體對臨床療效做出評價，因此，綜合指標評價法越來越受到重視。綜合指標如BODE指數(shù)〔40〕(FEV1、呼吸困難分級、BMI和6 min步行距離)和SAFE指數(shù)〔41〕(生活質(zhì)量評估分數(shù)、用力呼氣容積占預(yù)計值的比值和運動耐力)等，能較全面對疾病療效做出評價。

1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1997;20(4):199-203.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002;25(8):453-60.

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

4 劉紹霞，楊 嵐，齊 詠，等.N-乙酰半胱氨酸治療對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能的影響〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2003;23(6):9-10.

5 耑 冰，陳紹平，楊仁旭.布地奈德與福莫特羅聯(lián)合吸入對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生存質(zhì)量的影響〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006;9(11):1140-1.

6 周玉民，王小平，曾祥毅，等.茶堿治療慢性阻塞性肺疾病的隨機雙盲平行對照研究〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(9):577-82.

7 孟令儒，戚應(yīng)靜，陳衛(wèi)民，等.泛福舒對預(yù)防老年慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的臨床觀察〔J〕.中國醫(yī)療前沿，2009;4(6):4-5.

8 種寶貴，崔朝勃，馬紅芳，等.泛福舒在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的臨床作用研究〔J〕.中國藥房，2006;17(21):1642-4.

9 徐艷春.肺呼吸康復(fù)訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效觀察〔J〕.護理實踐與研究，2009;6(3):3-5.

10 田 甜，劉瓏玲.肺康復(fù)訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察〔J〕.實用醫(yī)技雜志，2007;14(6):775.

11 陳 煉，張國林，林少姍，等.健康教育對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活質(zhì)量的影響〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2005;26(10):808-10.

12 蔡 珊，陳 平，陳 燕，等.健康教育對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活質(zhì)量的影響〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版)，2006;31(2):189-93.

13 劉紹霞，楊 嵐，齊 詠，等.抗氧化治療對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響〔J〕.新醫(yī)學(xué)，2005;33(5):282-3.

14 汪丙柱，陳 琳.聯(lián)合吸入沙美特羅-丙酸氟替卡松治療穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007;16(32):4767-8.

15 盧萬勤，李秋榮，趙春林，等.聯(lián)合吸入沙美特羅替卡松干粉劑治療慢性阻塞性肺疾病臨床觀察〔J〕.醫(yī)師進修雜志，2004;27(5):25-6.

16 高小梅，楊世梅.慢性阻塞性肺疾病患者家庭長期氧療的臨床評價〔J〕. 現(xiàn)代診斷與治療，2000;11(4):201-3.

17 孫麗華，譚 焰，喬 巖，等.噻托溴銨治療慢性阻塞性肺病病人的臨床療效及安全性〔J〕.中國新藥與臨床雜志，2007;26(5):328-31.

18 夏秋萍，陳建榮，陶一江，噻托溴銨治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病療效觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2007;12(12):1327-8.

19 陳紅麗，江傳林，趙澤林.噻托溴銨治療中重度慢性阻塞性肺疾病的臨床分析〔J〕.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2009;21(3):278-9.

20 谷 偉，孫麗華，譚 焰.噻托溴胺粉霧劑對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者深吸氣量的改善作用〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2007;27(3):202-4.

21 梁彩霞，羅海濤，陳振華，等.沙美特羅-替卡松粉吸入劑治療中重度慢性阻塞性肺疾病臨床觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009;47(2):10-2.

22 吳德忠，錢震東.舒利迭(50/500)對穩(wěn)定期中重度COPD患者療效觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2009;14(3):288-9.

23 葉永青，張 孔.舒利迭對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005;32(8):902-3.

24 程玉武，襲祥印.舒利迭吸入輔助治療COPD穩(wěn)定期患者46例效果觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2009;49(3):60-1.

25 王意義.舒利迭吸入治療慢性阻塞性肺疾病〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2009;7(9):84-5.

26 馮潔美.舒利迭治療慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察〔J〕.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007;29(4):509-11.

27 況九龍，范希光.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2激動劑吸入治療慢性阻塞性肺疾病療效觀察〔J〕.實用臨床醫(yī)學(xué)，2003;4(3):3-4.

28 楊勤兵，林江濤，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的營養(yǎng)干預(yù)〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2009;2(5):288-90.

29 李素引，崔朝勃，袁雅冬.吸入噻托溴銨治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的臨床研究〔J〕.中國藥房，2007;18(29):2288-90.

30 戚宇飛，王婷，吐爾遜古麗·布爾汗.吸入沙美特羅-丙酸氟替卡松治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病療效分析〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007;30(10):1126-7.

31 高申琴，任長江.吸入糖皮質(zhì)激素治療COPD療效及安全性研究〔J〕.臨床肺科雜志，2007;12(8):828-30.

32 程玉武，襲祥印.綜合性肺康復(fù)治療對穩(wěn)定期COPD患者肺功能及血氣指標的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(35):74-5.

33 王建平，高賢魯，楊 燕.吸入糖皮質(zhì)激素治療穩(wěn)定期COPD臨床研究〔J〕.山東醫(yī)藥，2006;46(25):53-4.

34 林少芳，曹 鷹，杜海燕.吸入糖皮質(zhì)激素治療穩(wěn)定期 COPD療效觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2009;14(6):778-9.

35 張莉娟，薛旗山.吸入糖皮質(zhì)激素治療慢性阻塞性肺疾病的研究〔J〕.中國綜合臨床，2004;20(12):1093-4.

36 陳 曉，唐猛，張友林，等.吸入糖皮質(zhì)激素治療中重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病36例〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005;14(12):1535-6.

37 莊曉秋，趙黎明.慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療的療效觀察〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007;4(27):27.

38 賈興澤，周 會.布地奈德福莫特羅吸入治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效觀察〔J〕.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2009;35(1):22-3.

39 李 彬，李建生，余學(xué)慶，慢性阻塞性肺疾病預(yù)后評價指標的研究進展〔J〕.國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊，2009;30(3):99-103.

40 Celli BR，Cote CG，Matin JM，et al.The body-mass index，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.N Engl J Med，2004;350(10):1005-12.

41 Azarisman MS，F(xiàn)auzi MA，F(xiàn)aizal MPA，et al.The SAFE(SGRQ score，air-flow limitation and exercise tolerance)Index:a new composite score for the stratification of severity in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Postgra Med J，2007;83(981):492-7.