陸 嘉

(廣西田東縣中醫(yī)院急診科，廣西 田東 531500)

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，發(fā)病率高[1]。CHF的治療一直是臨床上棘手的問(wèn)題。隨著研究的發(fā)展，對(duì)CHF治療的認(rèn)識(shí)不斷更新，治療目的由減輕癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳苹颊卟〕?、減少住院率、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。藥物治療經(jīng)歷了由強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物的常規(guī)治療向神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療的新階段。藥物的選用及研究熱點(diǎn)情況也有新的發(fā)展。

1 CHF治療的發(fā)展

慢性心力衰竭的治療方式隨著臨床實(shí)踐與總結(jié)不斷深化和發(fā)展，每一次新的發(fā)現(xiàn)都是之前觀點(diǎn)的修正，使得對(duì)CHF治療的認(rèn)識(shí)不斷得到完善。從強(qiáng)調(diào)心、腎的血液灌注，使洋地黃類藥物及利尿劑廣泛應(yīng)用；而后發(fā)現(xiàn)心力衰竭不僅是心臟收縮力減弱，更主要的是外周動(dòng)、靜脈血管收縮的結(jié)果，主張應(yīng)用血管擴(kuò)張藥降低心臟前、后負(fù)荷；隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)心力衰竭又不僅表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)異常，還表現(xiàn)出機(jī)體內(nèi)神經(jīng)激素功能的紊亂，這促進(jìn)了抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑廣泛應(yīng)用；到上世紀(jì)末，學(xué)者們證實(shí)心力衰竭發(fā)生和基本機(jī)制是心肌重構(gòu)與心室重塑，針對(duì)心肌重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療將CHF治療帶入了生物學(xué)治療的新紀(jì)元[2]。

通過(guò)臨床實(shí)踐及理論總結(jié)，認(rèn)識(shí)到通過(guò)阻滯神經(jīng)激素-細(xì)胞因子的激活而阻斷心肌重構(gòu)與心室重塑的惡性循環(huán)是治療CHF的關(guān)鍵，即應(yīng)從短期的血液動(dòng)力學(xué)藥理措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，目的是修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)[3]。

2 藥物治療

基于循證醫(yī)學(xué)的原則，目前在CHF治療上的共識(shí)是：慢性收縮性心力衰竭的治療應(yīng)是以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的三大類（即ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑）或再加上地高辛的四大類藥物的聯(lián)合應(yīng)用[4-6]。

2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

ACEI是證實(shí)能降低心力衰竭患者病死率的第一類藥物，公認(rèn)為心力衰竭治療的基石。心功能NYHAⅠ-Ⅳ級(jí)患者，均需無(wú)限期地應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。ACEI益于CHF主要通過(guò)兩種機(jī)制：①抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）；②作用于激肽酶Ⅱ抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。ACEI對(duì)輕度、中度或重度心力衰竭的有或無(wú)冠心病的患者有減輕癥狀，改善臨床狀態(tài)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用[7]，而且癥狀越明顯，其療效越突出[8]。目前，臨床多選擇聯(lián)合用藥，其中ACEI與β受體阻滯劑則是常用的組合，與阿司匹林是否能合用一直存在爭(zhēng)議，2007年的指南[4-6]表示臨床試驗(yàn)證明ACEI與阿司匹林可以合用。由于腎功能不全的嚴(yán)重程度限制ACEI的使用，腎功能衰竭患者ACEI的應(yīng)用較低[9]。在最近一項(xiàng)回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)，在臨床上腎功能不全患者應(yīng)用ACEI的比例多于不用者。因此，充分評(píng)估利弊后，在允許的范圍內(nèi)還是需要積極應(yīng)用[10]。ACEI劑量推薦用中等劑量或靶劑量。

2.2 β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑適用于病情穩(wěn)定、已無(wú)液體潴留、保持干體質(zhì)量的全部心力衰竭患者，其中NYHAⅣ級(jí)患者須為近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用過(guò)正性肌力藥的穩(wěn)定患者，在ACEI的基礎(chǔ)上，盡早應(yīng)用。β-受體阻滯劑起始宜采用非常小的劑量，隨后逐漸增加劑量，至最大耐受量，長(zhǎng)期使用。β-受體阻滯劑對(duì)糖尿病心力衰竭患者的作用利大于弊，因而仍應(yīng)使用[4-6]。對(duì)腎功能不全的患者能通過(guò)改善腎臟的血流動(dòng)力學(xué)而改善腎功能，提高患者的生活質(zhì)量及延緩病情的進(jìn)展[11]。

2.3 利尿劑

利尿劑仍是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，與任何其他治療藥物相比，利尿劑能更快地緩解CHF癥狀，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即見(jiàn)效。因此，利尿劑也應(yīng)該最早應(yīng)用而且是唯一能夠最充分控制CHF液體潴留的藥物，并且襻利尿劑為首選[4,6]。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β-受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。而大劑量使用利尿劑則會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，增加ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[12,13]。

2.4 洋地黃制劑

地高辛是惟一被推薦應(yīng)用于慢性收縮性心力衰竭長(zhǎng)期治療的正性肌力藥，用于心力衰竭的主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心力衰竭住院的危險(xiǎn)，應(yīng)用的目的是改善癥狀[14]。因而適用于正應(yīng)用ACEI（或ARB）、β-受體阻滯劑和利尿劑，但仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β-受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。由于地高辛不能降低病死率，因而心功能NYHAⅠ級(jí)患者不推薦應(yīng)用。

2.5 血管緊張素受體Ⅱ（AngⅡ）受體阻滯劑

AngⅡ受體阻滯劑（ARB）作用于血管緊張素受體Ⅰ型（ATⅠ受體），比ACEI能更安全、更徹底地阻斷AngⅡ的不良作用。對(duì)應(yīng)用過(guò)ACEI和能耐受ACEI患者，ACEI仍為首選[15]。CHARM替代試驗(yàn)證明ARB作為不能耐受ACEI替代作為一線治療[16]。臨床應(yīng)用大劑量纈沙坦（起始劑量80 mg，1次/d，血壓穩(wěn)定2周倍增目標(biāo)量80 mg，2次/d）明顯比常規(guī)劑量治療心力衰竭效果顯著，具體表現(xiàn)更為明顯地降低血漿腦鈉肽，改善心功能[17]。ARB與ACEI聯(lián)合治療對(duì)心力衰竭患者的血壓控制、左室重塑作用優(yōu)于二者的單獨(dú)治療，必要時(shí)聯(lián)合治療可取長(zhǎng)補(bǔ)短。但是根據(jù)VALIANT試驗(yàn)，急性心肌梗死后合并心力衰竭的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物[18]。

2.6 抗醛固酮制劑（ALD-A）

適用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)的中、重度心力衰竭患者。RALES試驗(yàn)表明，在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上加入小劑量螺內(nèi)酯可明顯降低嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)病率和病死率[19]。由于螺內(nèi)酯能阻斷ALD的負(fù)反饋，可激活RAAS，因此螺內(nèi)酯必需與ACEI聯(lián)合并小劑量應(yīng)用；臨床上不主張ACEI、ARB、ALD-A三者合用，可導(dǎo)致腎功能異常和高鉀血癥。

2.7 他汀類藥物

隨著對(duì)心力衰竭與心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及促炎性細(xì)胞因子間相互作用認(rèn)識(shí)的深入，國(guó)內(nèi)外對(duì)他汀類藥物在抗心力衰竭中的作用研究越來(lái)越多。他汀類藥物研究發(fā)現(xiàn)[20-24]：他汀類藥物不僅可降低缺血性心力衰竭的病死率，還有望用于非缺血性心力衰竭的治療。無(wú)論血漿膽固醇水平是否升高、是否合并冠心病，對(duì)于慢性心力衰竭患者給予他汀類藥物治療都有益處。他汀類藥物可提高冠心病及非冠心病性充血性心力衰竭患者的生存率。

綜上所述，隨著CHF治療的基礎(chǔ)研究的深入，進(jìn)一步明確心力衰竭的機(jī)制，為臨床藥物治療提供新的思路，開(kāi)辟新途徑，并通過(guò)大樣本的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證藥物的有效性、安全性。從而達(dá)到改善患者病程、減少住院率、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目的。

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