何月蓮 甘志芹 陳世燕 梁顯球

（廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶526060）

糖尿病（DM）是影響人民健康和生命的常見(jiàn)病，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式的改變，糖尿病患病率正在逐漸上升。隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病足群體也逐漸擴(kuò)大。目前，國(guó)內(nèi)臨床上治療糖尿病足的主要方法有高壓氧、局部激光照射、綜合物理療法、自體干細(xì)胞移植、應(yīng)用血小板衍生因子等，雖有一定療效，但總體效果不佳。糖尿病足的治療及護(hù)理是一項(xiàng)十分關(guān)鍵的艱巨的工作，廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院采用臭氧綜合治療、護(hù)理的方式有效地提高了糖尿病感染性足潰瘍的治愈率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院外科住院和門診、糖尿病?？崎T診的2型糖尿病感染性足潰瘍患者38例。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各19例，其中男23例，女15例，年齡（71.5±4.63），DM病程（15.30±4.83）年，足潰瘍病程（1.50±0.38）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。按照Wanger分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。病例選擇：①符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分級(jí)在I～VI級(jí)；②年齡在25～85歲之間；③患者無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全和其他全身感染情況；④無(wú)遺傳性、傳染性疾病，無(wú)惡性腫瘤，無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑤瘡面無(wú)死腔及引流不暢情況。兩組患者性別、年齡、DM病程、足潰瘍病程、Wanger分級(jí)、足潰瘍部位比較無(wú)顯著性差異。

1.2 方 法

對(duì)照組單用常規(guī)護(hù)理和治療。①飲食控制：一方面鼓勵(lì)進(jìn)食，如多食精肉、魚(yú)湯、豬蹄等富含精蛋白和膠原蛋白的食物，另一方面監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素及口服降糖藥的劑量，使血糖維持在5～8 mmol/ L，保證患者的血糖得到良好的控制，同時(shí)給予降壓調(diào)脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持等綜合治療。常規(guī)護(hù)理：包括指導(dǎo)患者通過(guò)積極治療糖尿病以改善基礎(chǔ)疾??；通過(guò)戒煙、戒酒等措施減少危險(xiǎn)因素：通過(guò)注意生活中的細(xì)節(jié)盡一切可能來(lái)避免足部損傷，避免燙傷、擦傷、撓傷、凍傷以及修剪指甲、胼胝的損傷等；督促患者堅(jiān)持每天清潔、檢查足部，了解足部感覺(jué)減退、麻木、刺痛感。觀察足部的顏色、皮溫、足背動(dòng)脈博動(dòng)情況，提高患者自我防護(hù)意識(shí)；充分理解患者的處境和狀態(tài)，加強(qiáng)心理護(hù)理；患者入院后即應(yīng)對(duì)創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果未出前先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)用抗生素，后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及患者全身情況選用敏感抗生素。一般2周做1次藥敏實(shí)驗(yàn)，以防耐藥。每日換藥l次，根據(jù)傷口情況及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)，3%雙氧水及0.9%生理鹽水局部沖洗、包扎，必要時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診確定是否作切開(kāi)引流或腳趾切除。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理和治療的基礎(chǔ)上，于創(chuàng)面清創(chuàng)后加行局部密閉O3氣浴，患者取舒適體位并充分暴露病變部位，將手術(shù)貼膜紙貼于潰瘍上方，注意貼膜紙僅與潰瘍周圍皮膚貼合（留出可供頭皮針軟管的通道），不要與潰瘍面接觸，潰瘍面上方的貼膜紙用單層無(wú)菌紗塊覆蓋（防貼膜紙相互之間或與潰瘍面粘貼），貼膜紙與潰瘍面間留有一定空間。經(jīng)通道用50mL注射器盡量抽盡腔內(nèi)空氣，采用中山思普萊醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的三氧發(fā)生器，啟動(dòng)O3發(fā)生器，經(jīng)通道向貼膜紙與潰瘍面間的空間持續(xù)通入臭氧氣體，在潰瘍上方形成氣室（體積約可容納50～120（ mL）氣體。視病情的不同階段維持O3濃度20～80μg/mL（感染擴(kuò)散期采用高濃度80μg/mL，感染一旦消退就逐漸降低臭氧濃度至20～30μg/mL ）。關(guān)閉O3生發(fā)器，迅速封閉軟管（封閉潰瘍上方的氣室），保持20～30 min后抽空臭氧或在保持室內(nèi)對(duì)流通風(fēng)的前提下直接揭去手術(shù)貼膜紙，結(jié)束治療。1d1次，連續(xù)10次為l療程，根據(jù)情況重復(fù)2～5個(gè)療程。療程中白天以新制的臭氧化生理鹽水（將O3氣以細(xì)針直接通入生理鹽水連續(xù)冒泡10 min 以上制得）浸濕無(wú)菌紗布濕敷并不斷更換。直至整個(gè)療程結(jié)束。

1.3 療效判定

治愈：潰瘍完全愈合；顯效：潰瘍面縮小≥1/2，皮膚顏色由紫黯漸變至正常；好轉(zhuǎn)：潰瘍面有新的肉芽組織生長(zhǎng)，皮膚顏色由紫黯漸至淡紅；無(wú)效：潰瘍及皮膚顏色無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)比較選擇χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。P＜0.05表示著異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

療程結(jié)束后，對(duì)照組治愈7例，顯效6例，無(wú)效6例其中截肢1例，治愈率36.8%，總有效率68.4%；實(shí)驗(yàn)組治愈12例，顯效5例，無(wú)效2例其中截肢1例，治愈率63%，總有效率89%。

3 討 論

DM足是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是糖尿病患者最主要的致殘、致死原因之一。患者常因忽略護(hù)理或處理不當(dāng)而導(dǎo)致感染、潰瘍、壞疽，需截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。

應(yīng)用臭氧治療糖尿病足潰瘍的作用機(jī)理：①臭氧（O3）是強(qiáng)氧化劑，有強(qiáng)大的殺菌作用。O3易與細(xì)菌細(xì)胞膜中的不飽和脂肪酸結(jié)合，氧化細(xì)胞內(nèi)的酶蛋白或RNA、DNA，改變細(xì)胞通透性，使其失活，導(dǎo)致細(xì)菌溶解和死亡[1]。②臭氧能促進(jìn)毛細(xì)血管的開(kāi)放和功能恢復(fù)，改善毛細(xì)血管通透性，迅速、有效減輕滲出水腫，使乳頭下靜脈叢淤血減輕或消失，毛細(xì)血管血流速度加快，紅細(xì)胞及血小板聚集現(xiàn)象減少，紅細(xì)胞濾過(guò)降低，彈性增高，微循環(huán)及血液流變學(xué)狀態(tài)得到改善，加快血流速度，使血液黏度和細(xì)胞凝聚性下降，組織供氧增加，部分代償糖尿病性血管病變導(dǎo)致的缺血缺氧狀態(tài)，從而對(duì)改善組織的營(yíng)養(yǎng)、代謝、修復(fù)及功能有積極作用。另外，臭氧能增加紅細(xì)胞中2，3-DPG及ATP的含量，從而促進(jìn)紅細(xì)胞的代謝，提高紅細(xì)胞的攜氧能力，相應(yīng)增加氧的釋放，促進(jìn)組織修復(fù)。臭氧在發(fā)揮治療作用過(guò)程中，最終分解為氧，這種活性氧留在局部組織中直接改善了局部的缺氧環(huán)境，使局部細(xì)胞含氧量增高，從而加速創(chuàng)面的愈合過(guò)程[2]。③O3具有免疫激活作用。臭氧能激活免疫活性細(xì)胞，使干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子釋放增加，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)能。O3可誘導(dǎo)并激活機(jī)體抗氧化酶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和還原酶，清除機(jī)體過(guò)多的自由基，調(diào)節(jié)機(jī)體抗氧化、抗感染能力[3]。O3氣浴療法治療慢性皮膚潰瘍，簡(jiǎn)單方便、安全、有效，可大大減少截肢率。

實(shí)施臭氧氣浴需注意：①臭氧的生物學(xué)特性決定于其濃度，高濃度（80 μg/mL）臭氧可抑制細(xì)胞增殖，不利于傷口的愈合，而低濃度（20～40μg/mL）臭氧可刺激細(xì)胞增生，故只在感染嚴(yán)重階段采用高濃度臭氧。一旦感染控制即應(yīng)逐漸降低臭氧濃度，在這個(gè)階段，逐漸降低的臭氧濃度的穩(wěn)定應(yīng)用不僅能預(yù)防二重感染，且可通過(guò)刺激細(xì)胞增生，促進(jìn)纖維連接蛋白、膠原Ⅲ/I、透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素的合成，從而起到促進(jìn)潰瘍愈合的作用；②呼吸道吸入臭氧對(duì)人體呼吸系統(tǒng)有毒性作用，須防止其泄露空氣中，氣浴治療室應(yīng)通風(fēng)良好；③臭氧與液體容易起反應(yīng)，對(duì)接觸干燥創(chuàng)面無(wú)作用，臭氧氣浴應(yīng)選擇滲出或濕的創(chuàng)面才能達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的療效[4]。

綜合上述，綜合治療和護(hù)理作為糖尿病感染性足潰瘍，能提高療效。本研究中，開(kāi)創(chuàng)性地采用手術(shù)貼膜在潰瘍局部形成密閉氣室，操作簡(jiǎn)單，不需要特殊密閉裝置，是簡(jiǎn)便、可行的臭氧氣浴方法。采用臭氧氣浴療法結(jié)合白天濕敷新制臭氧化水浸紗布的綜合治療、護(hù)理方式針對(duì)病情的不同階段、個(gè)體化治療能大大提高治療效果。

[1] Menabde GT,Natroshvili ND,Natroshvili TD.Ozonotherapy for the treatment of parodontitis [J].Georgian Med News,2006,5(134):43-46.

[2] Parkhisenko luA,Glukhov AA.Use of ozone therapy and hydro pressure technologies in complex intensive therapy of surgical sepsis[J].Khirurgiia(Mosk),2001(4):55-56.

[3] 顧琛,姜建威,吳清華,等.臭氣氧浴治療糖尿病感染性足潰瘍臨床觀察[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2009,19(3):270-271.

[4] 梁嬋波,黃健寧.糖尿病感染性足潰瘍的臭氧綜合治療及護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2010,29(7):980-982.