俞 進(jìn) 周月艷

（瀏陽市中醫(yī)院，湖南 瀏陽 410300）

Miles手術(shù)即經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，它適應(yīng)于距肛門5cm以下的直腸癌。該術(shù)由于不能保留肛門括約肌，需要在左下腹作一個永久的乙狀結(jié)腸造瘺，給患者造成巨大的生理心理負(fù)擔(dān)，而良好的護(hù)理對減輕患者痛苦，確保手術(shù)的成功起著重要的作用。本人總結(jié)了我科從2008年1月至2011年1月20例Miles手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者20例，女6例，男14例，年齡49～78歲，平均年齡62歲，全組術(shù)前均經(jīng)內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查診斷為直腸癌，均采取Miles手術(shù)治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)行充分的腸道準(zhǔn)備，清潔腸道，清除腸道內(nèi)的積糞，使腸道空虛，最大限度的降低腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒力?；颊哌M(jìn)院后如無禁忌，指導(dǎo)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化少渣飲食，增加營養(yǎng)，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受力，術(shù)前2天改進(jìn)食流汁飲食，術(shù)前10h禁食，6h禁飲。②術(shù)前3～4d指導(dǎo)患者口服抗菌藥物，我科應(yīng)用慶大霉素加甲硝生片，抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)中感染。要觀察服藥后的反應(yīng)，以便做好相應(yīng)的處理，宜飯后服藥。術(shù)后1天服用瀉濟(jì)，如甘露醇，番瀉葉，要觀察患者大便情況，以大便為無渣水樣便為標(biāo)準(zhǔn)。要注意指導(dǎo)患者多飲水，以防脫水。③心理指導(dǎo)：患者身患重病，要行結(jié)腸造瘺，對疾病的擔(dān)心和今后的工作、生活方式的改變，會產(chǎn)生緊張、焦慮、絕望等情緒。多與患者交流，了解其心理狀態(tài)，作好充分的健教工作，介紹相關(guān)病例，并與家屬交流，取得配合，給其示范肛門袋的使用方法，使患者處于最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①休息與活動的指導(dǎo)：術(shù)后常規(guī)去枕平臥6h后改半臥位，協(xié)助其床上拍背，翻身活動，鼓勵其早期適當(dāng)活動，以促進(jìn)腸蠕動和防治肺部感染。一般術(shù)后2～3d協(xié)助床邊活動，之后循序漸進(jìn)，逐步加大活動量。鼓勵和協(xié)助患者行咳嗽和深呼吸等肺功能鍛煉，注意咳嗽時幫其輕輕按壓腹部，減輕疼痛。②引流管的觀察與護(hù)理：患者術(shù)后會留有導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、骶前引流管。觀察引流液的色、量、質(zhì)，妥善固定。指導(dǎo)患者對各種引流管的意義和相關(guān)護(hù)理知識，取得配合，便于護(hù)理。骶前引流管位置較特殊，給患者特別不方便。注意固定妥當(dāng)，我們采用膠布固定于大腿上方而不能固定于衣服床單上，以防脫落。骶前引流管內(nèi)液體引流較多，注意及時傾倒更換引流袋，以防逆流。如引流液由淡紅變?yōu)榘导t色或鮮紅色，量突然增多，提示可能有內(nèi)出血，及時報告，作好相應(yīng)處理。術(shù)后行胃腸減壓降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，一般要腸道功能恢復(fù)方可拔除。我們使用一次性負(fù)壓引流瓶，及時傾倒瓶內(nèi)液體，保持其負(fù)壓狀態(tài)。Miles手術(shù)切除范圍廣及術(shù)中有對盆神經(jīng)損傷的可能，部分患者可能會有排小便困難和不適。保留導(dǎo)尿管時間一般為5～7d，注意間斷夾閉導(dǎo)尿管，維持膀胱功能，采用個體化的放尿方法，根據(jù)每一位患者的尿意和膀胱充盈度確定放尿時間，患者有意識加入排尿，對拔管后排尿恢復(fù)有利[1]。拔管之前使膀胱充盈，拔除后督促患者及時排便，有利于小便的排出，首次排尿一般不超過2h，無論排尿多少，只要能自行排出，說明排尿成功[2]。排便困難者，可以采取針刺穴位：足三里、關(guān)元，本組有2例出現(xiàn)了排尿困難，使用扎銀針后順利排出。③皮膚的護(hù)理：Miles手術(shù)后，會陰和腹部切口的滲液，滲血較多，易導(dǎo)致會陰部，雙大腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅，糜爛等被腐蝕狀況，加強(qiáng)對術(shù)口敷料的觀察，如有滲濕及時更換，及時更換被服，使患者處于舒適狀態(tài)。每日行會陰抹洗二次，保持會陰部腹部皮膚。造瘺口開放后，尚未使用肛門袋，排便時，我們將一比造瘺口大少許的硬紙筒蓋于造瘺口，使大便順著紙筒流出，避免大便、腸液對切口和周圍皮膚的感染和腐蝕，效果滿意。本組中有3例出現(xiàn)了腹部造瘺口周圍皮膚發(fā)紅，我們采用思密達(dá)粉直接散于患處，恢復(fù)良好。④造瘺口的護(hù)理：造瘺口開放前，應(yīng)用凡士林沙布外敷，保護(hù)腸管。觀察造瘺口黏膜的顏色，血運及排便情況，特別注意黏膜色澤的變化，正常造瘺口黏膜呈粉紅色，如局部黏膜出現(xiàn)暗紫色，常提示造瘺口黏膜血供障礙，有缺血壞死的可能，需及時予以處理。術(shù)后觀察造瘺口的排氣排便情況，一般手術(shù)2～3d后可開放，如造瘺口遲遲未排氣排便，患者有惡心嘔吐不適，或胃液呈糞水樣物質(zhì)。則可能并發(fā)了腸梗阻，及時做好相應(yīng)處理。造瘺口與腹壁組織愈合后，易產(chǎn)生瘢痕性攣縮，導(dǎo)致造瘺口狹窄。每天帶手套用手指檢查并擴(kuò)張造瘺口，注意用石蠟油充分潤滑手套。及時準(zhǔn)備好適當(dāng)型號的肛門袋，術(shù)后及時教患者及家屬使用。使用肛門袋前先清洗并干燥周圍皮膚，將袋口對準(zhǔn)造瘺口覆蓋嚴(yán)密，注意袋囊向下。肛門袋宜每口更換，糞便滿1/3時就應(yīng)更換，防止糞便溢出。排便時協(xié)助患者左側(cè)臥位，利于糞便排出。⑤飲食指導(dǎo)：術(shù)后患者禁食，造瘺口排氣排便后，一般于術(shù)后3～4d開始進(jìn)食流汁.飲食過渡：全流質(zhì)－半流質(zhì)－軟食－普食。一般一周左右進(jìn)食半流汁，2周左右可進(jìn)食普食.食物選擇易消化，營養(yǎng)豐富，如蒸蛋，豆腐等。因結(jié)腸部分切除，大便偏稀，或不成型，要少吃或不吃不易消化的食品，如花生、核桃等干果，玉米、蔬菜、紅薯等含纖維較多者，獼猴桃，西紅柿等多籽食品。飲食調(diào)節(jié)要適當(dāng)，既要避免增加腸道的負(fù)擔(dān)，又要保證營養(yǎng)，促進(jìn)營養(yǎng)。同時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，防止腸瘺的發(fā)生。

3 小 結(jié)

行Miles手術(shù)前后的護(hù)理過程特別注意術(shù)前腸道的準(zhǔn)備、術(shù)后皮膚、造瘺口、引流管的觀察與護(hù)理，同時應(yīng)做好健教工作，取得患者的配合，對確保手術(shù)的成功，減輕患者痛苦起著重要作用。

[1]王惠珍,陳炎明.留置導(dǎo)尿管放尿時機(jī)對膀胱功能影響的研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,6(7)84.

[2]呂小霞.保留導(dǎo)尿管患者拔管后排尿的心理疏導(dǎo)[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,4(23):241-242.