鮑澤芹 孫 杰 王 強(qiáng)

（1 遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 遼源 136200；2 遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院預(yù)防科，吉林 遼源 136200）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的破壞性的肺部疾病，居當(dāng)前死亡原因的第4位[1]。一般認(rèn)為，如果COPD患者發(fā)生咳嗽、咳痰量、咯膿性痰或喘息癥狀中的兩項(xiàng)較平時(shí)加重或其中某一項(xiàng)明顯加重，并且持續(xù)＞24h，則可定義為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）[2]。對(duì)AECOPD的抗感染治療應(yīng)合理選擇能夠覆蓋以上病原體的抗菌藥。合理的抗菌治療對(duì)于使AECOPD患者盡快恢復(fù)至基礎(chǔ)肺功能水平有重要作用。進(jìn)展期COPD患者可首選氟喹諾酮類藥物治療[3]。美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）之所以推薦新喹諾酮類（如左氧氟沙星，加替沙星及莫西沙星）作為伴有危險(xiǎn)因素患者的一線抗感染治療藥物。在臨床發(fā)現(xiàn)1例長(zhǎng)期應(yīng)用喹諾酮類的AECOPD患者出現(xiàn)糞球菌感染，藥敏結(jié)果對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、亞胺培南等16種抗菌藥物泛耐藥。停用頭孢哌酮/舒巴坦，改用頭孢硫脒，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 患者女性，75歲。既往病史：40年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白黏痰。初未予以重視及系統(tǒng)治療，以后每逢冬春季節(jié)或受涼后反復(fù)發(fā)病，且逐年加重，近3年發(fā)病時(shí)伴胸悶、心悸、氣短，活動(dòng)時(shí)明顯，曾5次住院，明確診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病”?，F(xiàn)病史：本次發(fā)病始于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，可少量黃黏痰，發(fā)熱T 39.0℃。經(jīng)診所治療3d，病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院呼吸科，發(fā)病以來飲食、睡眠欠佳，二便尚可。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病、心功能3級(jí)、低血鉀。

1.2 檢查

①實(shí)驗(yàn)室檢查：2月21日WBC：5.9×109/L，MON：1.04×109/L；血糖6.6mmol/L；血鉀：3.0mmol/L；2月24日痰細(xì)菌培養(yǎng)：糞球菌，藥敏：環(huán)丙沙星R、紅霉素R、慶大霉素高水平耐藥R、左氧氟沙星R、利奈唑胺R、米諾環(huán)素I 、替考拉寧R、氯霉素R、哌拉西林/他唑巴坦R、萬古霉素R、氨芐西林R、亞胺培南R、頭孢哌酮/舒巴坦R、利福平R、青霉素R、磷霉素R。②器械檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，肢導(dǎo)低電壓，右心室肥大，ST段輕度下移；胸片回報(bào)示：慢支、肺氣腫，左側(cè)胸膜肥厚，右側(cè)葉間胸膜肥厚，主動(dòng)脈硬化。

1.3 抗菌藥物應(yīng)用過程

近3年曾住院5次，均使用左氧氟沙星治療好轉(zhuǎn)出院。2月18日至2月20日在診所應(yīng)用：左氧氟沙星，細(xì)辛腦（用量不詳）。2月21日至2月24日：雙黃連2.4g，q.d，iv.gtt；頭孢哌酮/舒巴坦2.0 g，q12h，iv.gtt；2月25日至3月3日：頭孢硫脒2.0 g，q12h，iv.gtt。

1.4 查體

T 36.5℃，BP 130/80mmHg，神智清，氣息短促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，桶狀胸呈肺氣腫征，雙肺散在干濕羅音，心界縮小，心率：105次/分、率齊、無雜音、P2＞A2，腹軟，肝于肋下2cm，劍突下5cm可觸及，質(zhì)軟，表面光滑，輕壓痛，脾胃觸及，雙下肢無浮腫。

2 結(jié) 果

經(jīng)頭孢硫脒治療8d，患者無胸悶氣急，無夜間憋醒，查體雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕 音，患者病情好轉(zhuǎn)予以出院。

3 討 論

糞鏈球菌又叫糞腸球菌。腸球菌是人、動(dòng)物腸道的正常菌群，異位寄生時(shí)可引起敗血癥、尿路感染、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和傷口感染等。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，侵入性治療機(jī)會(huì)的增加，過量使用氟喹諾酮類和口服頭孢菌素類藥物，使腸球菌所致感染不斷增加，已成為醫(yī)院感染的主要致病菌。鄢雪梨[4]等對(duì)2004年國內(nèi)報(bào)道的有關(guān)腸球菌耐藥性分析表明，糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)15種抗菌藥物具有不同的耐藥性，并顯現(xiàn)出多重耐藥現(xiàn)象，對(duì)萬古霉素、替考拉寧的耐藥率最小，均＜3%，對(duì)青霉素G、氨芐青霉素、左氧氟沙星、氟哌酸的耐藥率兩者差異有非常顯著性，對(duì)克林霉素的耐藥率最高，達(dá)97%以上。朱應(yīng)紅[5]報(bào)道的耐萬古霉素腸球菌檢出率為3.3%。李冬等[6]等報(bào)道，腸球菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧的耐藥率分別從2001年的5%和2.1%上升到2003年的6.7%和5.5%。其中，屎腸球菌對(duì)替考拉寧的耐藥率明顯上升，耐萬古霉素、替考拉寧的腸球菌增加趨勢(shì)令人憂，且腸球菌的耐藥基因可通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子向其他細(xì)菌播散?，F(xiàn)在用于治療VRE感染的藥物主要有法瑪西亞－普強(qiáng)公司研制的利奈唑烷[7]對(duì)VRE感染有較好的治療效果對(duì)所有腸球菌引起的感染，以萬古霉素為代表的糖肽類敏感率是最高的，但是一旦出現(xiàn)VRE，人們雖然已采取多種策略，從聯(lián)合用藥到基因治療，仍沒獲得理想的治療藥物和治療方案。

頭孢硫脒：（商品名仙力素Cefathiamidine）是我國研制的半合成第一代頭孢菌素，該藥物血藥濃度高，體內(nèi)分布廣[8]主要作用于細(xì)菌的中隔細(xì)菌壁，對(duì)革蘭氏陽性球菌及部分陰性桿菌均有良性的抗菌活性，尤其對(duì)金黃葡萄球菌、腸球菌有較強(qiáng)的抗菌作用[9]，本品在目前臨床應(yīng)用的頭孢菌素中對(duì)腸球菌作用最強(qiáng)，改變了頭孢菌素類抗生素對(duì)腸球菌不敏感的傳統(tǒng)觀點(diǎn)[10]。頭孢硫脒在四種常用輸液中穩(wěn)定達(dá)5h以上[11]。本文報(bào)道的腸球菌屬的糞球菌的泛耐藥極為罕見，藥敏結(jié)果報(bào)告對(duì)萬古霉素等16種抗菌藥耐藥者年高體弱，免疫功能低下，患有基礎(chǔ)疾病，雖然WBC正常，但病情危重，給治療帶來了難題，也給我們敲響了警鐘。

要提倡臨床用藥的多元化，使用選擇壓力較小的抗菌藥物，同時(shí)要加強(qiáng)病原學(xué)檢查并根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整用藥。頭孢硫脒對(duì)腸球菌的體外抗菌活性稍差于萬古霉素[12]，但萬古霉素具有腎毒性、耳毒性及易造成二重感染，特別是多重耐藥、泛耐藥菌株出現(xiàn)給抗菌藥的選用帶來了巨大壓力，腸球菌感染應(yīng)首選頭孢硫脒，本次臨床治療在常用16種抗菌藥物泛耐藥前提下根據(jù)病原體選用頭孢硫脒，經(jīng)臨床觀察結(jié)果證實(shí)頭孢硫脒對(duì)于糞球菌泛耐藥療效確切。

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