侯彥杰 曲廣華

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊830063）

小腿下段、足踝部、及足跟腱區(qū)域皮膚軟組織較薄，血運(yùn)差，損傷后易造成創(chuàng)面污染及肌腱、骨質(zhì)外露，治療周期長、創(chuàng)面難以愈合、易感染，處理不當(dāng)影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及行走功能，且該部位組織缺損修復(fù)，要求軟組織有足夠的厚度，彈性、抗磨耐壓。2008年5月至2011年2月對25例足踝部軟組織缺損患者采用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合改良切取帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損創(chuàng)面，取得良好效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例患者中男性17例，女性8例，年齡10～55歲平均年齡34歲，損傷原因：交通事故12例，機(jī)器擠壓傷7例，重物砸傷3例，電擊傷1例，慢性潰瘍2例；皮膚缺損部位：小腿下1/3及跟腱區(qū)5例，外踝及足背外側(cè)區(qū)9例，內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)2區(qū)例，足跟及足底9例。均伴有不同程度的骨肌腱外露，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣最大20cm×15cm，最小5cm×4cm。

1.2 手術(shù)方法

VSD操作方法：將感染及壞死創(chuàng)面徹底清除，將污染創(chuàng)面變?yōu)橄鄬η鍧崉?chuàng)面，有骨折者應(yīng)用內(nèi)固定或外固定架固定，使用VSD材料（含有多側(cè)孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫）[1]及半透膜，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料，將其邊緣與周圍正常皮膚間斷縫合固定，完全覆蓋創(chuàng)面，系膜法封閉創(chuàng)面，接負(fù)壓引流，負(fù)壓維持在-125～450mmHg。一般引流7d左右，如創(chuàng)面新鮮，則行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，否則繼續(xù)負(fù)壓引流，待創(chuàng)面新鮮后行手術(shù)。

皮瓣手術(shù)方法：行改良切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[2]（順逆結(jié)合法）。以外踝后緣與跟腱外側(cè)緣連線的中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線為軸心線。術(shù)前彩超定位腓動(dòng)脈肌間隔皮膚穿支者，以靠近創(chuàng)面的穿支處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；未行彩超定位者，成人以外踝尖上7cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，＜10歲得兒童以外踝尖上5cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端的距離加上2cm為筋膜蒂長度，先切開筋膜蒂上皮條的后緣及蒂部下端軸心線的皮膚，真皮下帶薄層脂肪向后銳性游離皮膚至筋膜蒂的后緣設(shè)計(jì)線，切開筋膜蒂的后緣至深筋膜下。在深筋膜下從后向前游離筋膜蒂及其下方的皮膚筋膜至肌間隔，并向前牽開，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近尋找腓動(dòng)脈肌間隔皮膚穿支。對比設(shè)計(jì)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與穿支的位置，若穿支位于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方1cm以上，則重新設(shè)計(jì)皮瓣將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)調(diào)整至穿支處，筋膜蒂長度相應(yīng)增加，皮瓣位置相應(yīng)向上調(diào)整；若穿支位于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下方1.5cm，則皮瓣位置相應(yīng)向下調(diào)整；若穿支位于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方1cm及下方1.5cm以內(nèi)，則依原設(shè)計(jì)切取皮瓣。切開皮瓣的上緣及兩側(cè)至深筋膜下，將小隱靜脈和腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)帶入皮瓣內(nèi)；在深筋膜下平面從上而下游離皮瓣及筋膜蒂至穿支稍上方。皮瓣通過明道轉(zhuǎn)位至創(chuàng)面，明道兩側(cè)的皮膚與筋膜蒂表面的皮條縫合。縫合時(shí)不要過密過緊，尤其是蒂部，以免影響血運(yùn)和靜脈回流[3]。適當(dāng)縮小供區(qū)創(chuàng)面后行全厚或中厚皮片植皮，寬度小于5cm者，可直接縫合。

術(shù)后處理：妥善固定肢體，應(yīng)用顯微外科“三抗”藥物5～7d，注意皮瓣蒂部勿受壓，觀察皮瓣血運(yùn)。

2 結(jié) 果

25例患者經(jīng)7～35d的負(fù)壓封閉吸引治療后，去除VSD材料后可見骨、肌腱外露創(chuàng)面有部分肉芽生長，其余創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮，觸之易出血。行改良切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位后無感染發(fā)生，皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。隨訪3～15個(gè)月，皮瓣外形良好。足底負(fù)重基本正常。多數(shù)患者皮瓣感覺基本恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限。

3 討 論

VSD技術(shù)的作用機(jī)制：VSD材料為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，作為創(chuàng)面和負(fù)壓引流管的中介，生物透性薄膜具有良好的透氧、透濕和隔離細(xì)菌作用。配合病房中心負(fù)壓裝置，可使創(chuàng)面得到徹底持續(xù)引流，其優(yōu)點(diǎn)有：及時(shí)排出創(chuàng)面滲液，防止感染擴(kuò)散；縮小創(chuàng)面；促進(jìn)肉芽組織生長[4]；防止污染和交叉感染；縮短病程。VSD技術(shù)已成為處理創(chuàng)傷創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。

腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的優(yōu)點(diǎn)[5,6]有：血運(yùn)豐富，質(zhì)地優(yōu)良，厚薄適中，不臃腫；不損傷小腿主干血管，對患足血運(yùn)影響??；解剖位置恒定，營養(yǎng)血管豐富。手術(shù)技術(shù)簡單，可重建感覺，成活率高；能更多的保留殘存的跟底皮膚層及其部分痛、觸覺，更好保留足跟負(fù)重面的負(fù)重行走、耐磨、耐壓、緩沖震蕩的功能。本組患者均取得良好療效，這說明應(yīng)用VSD技術(shù)早期控制感染，改善創(chuàng)面條件，后期應(yīng)用改良切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋創(chuàng)面。切取簡單，設(shè)計(jì)靈活，患肢功能好，兩者結(jié)合應(yīng)用既能縮短住院周期，又能提高皮瓣成活率，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

[1] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:85-242.

[2] 覃松,余國榮,陳振光,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(2):130.

[3] 林松慶,張發(fā)惠,張朝春.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(2):122-124.

[4] 曹大勇,陳紹宗,湯蘇陽,等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對人慢性創(chuàng)面血管生成的影響[J].中國臨床康復(fù),2004,18(2):264-265.

[5] Batchelor JS,McGuinness AA.Reappraisal of axial and nonaxial lowerLeg fascial flaps :An anatomic study in human cadavers.Plast.Reconstr[J]. Surg,1996,97(5):993.

[6] 徐達(dá)傳,張世民,鐘世鎮(zhèn).遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(6):343-345.