田香玲

（河南省平輿縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 平輿463400）

近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)及人們認(rèn)識的發(fā)展及改變，剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，尤其對于高危妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的應(yīng)用率更是呈現(xiàn)非常高的比例[1]，2010年2月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布報告顯示中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，為世界第一。伴隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠病例也隨之增加，其分娩方式已經(jīng)成為產(chǎn)科工作中的突出問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩多數(shù)產(chǎn)婦均再次選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行生產(chǎn)，但是對此的爭議仍然較多，較多專家認(rèn)為符合指征者仍應(yīng)先進(jìn)行陰道試產(chǎn)[2]。本文中我們通過對225例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的生產(chǎn)方法及臨床資料進(jìn)行研究，以期對其生產(chǎn)方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月至2011年6月在河南省平輿縣人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦225例，年齡24～38歲，平均（31.45±3.24）歲，孕周（34+2～42+1）周，孕次2～6次，產(chǎn)次1～3次，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間15個月～11年，其中＜2年16例，2～5年188例，6～11年21例。上次剖宮產(chǎn)全部為子宮下段橫切口（腹壁縱切口142例，橫切口83例）剖宮產(chǎn)員應(yīng)為頭盆不稱、胎位不正、骨盆狹窄、重度妊高征、羊水過少、胎盤早剝、臍帶繞頸、胎兒宮內(nèi)窘迫、社會因素等。

1.2 方 法

對本研究組中的225例產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)的臨床資料進(jìn)行研究分析，研究項目包括產(chǎn)婦和新生兒的所有臨床資料，包括產(chǎn)婦的孕周、首次剖宮產(chǎn)的手術(shù)時間、術(shù)后情況及新生兒的評分等，并對產(chǎn)婦現(xiàn)在的情況進(jìn)行檢查，包括采用B超檢查產(chǎn)婦上次生產(chǎn)的子宮瘢痕情況等，根據(jù)統(tǒng)計分析情況及檢查結(jié)果進(jìn)行生產(chǎn)方式指征的綜合評定。同時綜合征求產(chǎn)婦及其家屬的意見，然后選擇生產(chǎn)方式，如剖宮產(chǎn)或者陰道試產(chǎn)等，對于同意陰道試產(chǎn)者要做到符合以下條件：①本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)超過2年；②前次剖宮產(chǎn)并非絕對指征，術(shù)后無感染，無產(chǎn)后出血，B超提示子宮下段恢復(fù)良好；③入院檢查子宮下段無壓痛，此次妊娠又無新的剖宮產(chǎn)指征；④估計胎兒體重＜3500g，宮頸評分6分；⑤骨盆內(nèi)外徑測量正常，無嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。

對于試產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的情況要有一個明確的了解，并為之做好準(zhǔn)備，包括產(chǎn)婦輸血、搶救及新生兒的搶救準(zhǔn)備藥品、血液及器材，并且尤其要加強(qiáng)試產(chǎn)過程中的產(chǎn)婦生命體征及新生兒的各項檢查項目的監(jiān)測，對于發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)放棄試產(chǎn)轉(zhuǎn)手術(shù)生產(chǎn)：先兆子宮破裂表現(xiàn)，出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展較慢、胎兒宮內(nèi)窘迫及相對頭盆不稱者。

1.3 觀察指標(biāo)

對陰道試產(chǎn)者及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩方式指征及產(chǎn)婦和新生兒的生命體征、產(chǎn)婦情況評估、并發(fā)癥發(fā)生率等，將其進(jìn)行統(tǒng)計及分析。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式

225例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦均順利完成分娩，其中選擇陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦共有168例，陰道分娩成功151例，試產(chǎn)成功率為84.5%，其余17例轉(zhuǎn)手術(shù)產(chǎn)婦原因為：宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫、持續(xù)性枕后位等原，但轉(zhuǎn)手術(shù)產(chǎn)婦均無危急情況出現(xiàn)。另外的57例產(chǎn)婦因產(chǎn)婦不同意陰道試產(chǎn)或者未達(dá)到陰道試產(chǎn)指征而直接采用剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行生產(chǎn)。分娩后母嬰均無明顯并發(fā)癥，產(chǎn)后新生兒無窒息，均順利康復(fù)出院。

2.2 術(shù)中探查情況

74例再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例不全子宮破裂，臨床表現(xiàn)為子宮瘢痕處肌層的一定程度的裂開，但是漿膜層卻表現(xiàn)出較為完整的狀態(tài)。另外探查還發(fā)現(xiàn)10例產(chǎn)婦存在子宮下段瘢痕組織較為菲薄及脆弱，再有21例產(chǎn)婦探查顯示腹腔粘連，15例產(chǎn)婦表現(xiàn)為子宮下段與膀胱、腹膜粘連等，1例產(chǎn)婦顯示出邊緣性前置胎盤（子宮瘢痕處胎盤附著粘連），8例發(fā)生產(chǎn)后出血（出血量≥500 mL）。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠是選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，醫(yī)患雙方都要面臨選擇，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩，對于產(chǎn)婦及新生兒均有一定的危險性的增加，產(chǎn)婦方面子宮破裂危險性增加0.27%，子宮切除增加0.3%，新生兒方面則表現(xiàn)為其死亡率增加0.14%，因陰道試產(chǎn)的不可預(yù)測性及剖宮產(chǎn)的相對安全性，剖宮產(chǎn)后再次妊娠似乎已成為剖宮產(chǎn)的絕對指征，臨床上甚至形成一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)的格局[3]。但是，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦如再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)則其會并發(fā)多種危險因素，如盆腔、膀胱及血管等多方面的損傷及炎癥均呈現(xiàn)較高的發(fā)生率，而這些因素又增加了產(chǎn)婦和新生兒再次生產(chǎn)過程中的風(fēng)險和并發(fā)癥，且研究還顯示這些因素還是此類產(chǎn)婦導(dǎo)致產(chǎn)后大出血發(fā)生率升高的主要原因之一。因此，對于剖宮產(chǎn)后生產(chǎn)方式的選擇更應(yīng)慎重[4]。WHO要求各國的剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下，為降低剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠剖宮產(chǎn)發(fā)生率，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員必須全面了解影響分娩方式的因素，包括產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)的各項臨床資料及胎兒的各項情況和產(chǎn)婦的社會支持環(huán)境等。

同時嚴(yán)格掌握并執(zhí)行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的適應(yīng)證并取得產(chǎn)婦及家屬知情同意[3]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，且術(shù)后切口愈合好，無感染；②此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上；③無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；④前次剖宮產(chǎn)后本次妊娠產(chǎn)婦同意且有陰道試產(chǎn)的分娩指征；⑤超聲提示子宮下段前壁完好無損。陰道試產(chǎn)過程中應(yīng)注意預(yù)先做好隨時手術(shù)、輸血和搶救的準(zhǔn)備，包括對產(chǎn)婦的子宮恢復(fù)情況等，并記錄宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)度、胎心音變化以及產(chǎn)婦生命體征，高度警惕子宮是否會發(fā)生破裂。試產(chǎn)過程是否應(yīng)用縮宮素，目前爭論很多。Kwee等[5]研究發(fā)現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險在單獨使用前列腺素或聯(lián)合使用縮宮素時明顯增加，Cahill等[6]對13523名嘗試VBAC的孕婦進(jìn)行回顧性研究，證實最大劑量縮宮素與子宮破裂之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。筆者認(rèn)為瘢痕子宮引產(chǎn)應(yīng)用縮宮素需謹(jǐn)慎。

總之，剖宮產(chǎn)后妊娠再分娩，對于分娩方式的選擇應(yīng)慎重，應(yīng)綜合評估產(chǎn)婦的多項臨床資料及社會支持資料，對其進(jìn)行綜合評估，做到對陰道試產(chǎn)指征的詳細(xì)了解并排除陰道分娩的禁忌證后，可給予試產(chǎn)機(jī)會。

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[3] 王穎.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠78例分娩方式的探討[J] .中國醫(yī)療前沿,2008,3(14) :29-30.

[4] 顧逢春,朱玉蓮,陳霞,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的探討[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(15):3637-3638.

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