孫洪義

（安徽省淮南市淮南礦業(yè)集團(tuán)職業(yè)病防治院四病區(qū)，安徽 淮南232033）

慢性肺源性心臟病是嚴(yán)重危害人民健康的疾病，我院系以塵肺患者為主，肺心病的發(fā)病率較高。塵肺肺心病的發(fā)病率約占50%左右，其病死率高達(dá)60%[1]。老年煤工塵肺肺心病患者由于機(jī)體老化，肺部基礎(chǔ)疾病等，防御免疫功能低下，常伴多種全身疾病，易并發(fā)肺部感染。肺心病的肺部感染易導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，且容易出現(xiàn)空腹血糖增高。治療的關(guān)鍵在于有效的控制肺部感染，依據(jù)病原學(xué)和藥敏合理選擇抗生素則至關(guān)重要。我科自2008年至2010年對(duì)收治的106例煤工塵肺肺心病肺部感染患者進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，其中出現(xiàn)空腹血糖增高者28例，約占26.4%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組106例均為男性，年齡在60～75歲，平均72歲，系煤礦退休工人，經(jīng)塵肺診斷小組診斷。其中出現(xiàn)空腹血糖增高28例既往無糖尿病病史，均符合塵肺肺心病肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。革蘭陽性桿菌感染36例（34.0%），革蘭陰性桿菌感染58例（54.7%），真菌感染12例（11.3%）。慢性支氣管炎92例，支氣管哮喘2例，肺結(jié)核5例。長期使用抗生素78例，糖皮質(zhì)激素37例，均有咳嗽，咳痰，氣短，干濕 音。咳黃膿痰47例，發(fā)熱16例，雙下肢水腫32例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb123～175g/L，WBC（3.0～18.9）×109/L，N70%～97%。肝功能52例(49.1%)轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，腎功能尿素氮，肌酐升高者41例（38.7%）。28例患者在塵肺肺心病肺部感染中，空腹血糖多次檢查平均7.3mmol/L，其中有1例12.3mmol/L。

1.3 細(xì)菌學(xué)及其耐藥性調(diào)查結(jié)果

痰培養(yǎng)結(jié)果中，金黃色葡萄球菌22例（20.8%），表皮葡萄球菌14（13.2%），肺炎克雷伯桿菌26例（24.5%），銅綠假單胞菌24例(22.6%)，變形桿菌5例，產(chǎn)氣桿菌3例，真菌感染12例（11.3%）。藥敏實(shí)驗(yàn)中，大多數(shù)頭孢類抗生素（如頭孢他定，頭孢哌酮）都高度敏感，高敏率為65%以上，依次為丁胺卡那霉素，氧氟沙星，哌拉西林，慶大霉素等。大多數(shù)對(duì)青霉素，氨芐青霉素，紅霉素等不敏感。

1.4 治療及預(yù)后

老年煤工塵肺肺心病肺部感染患者一旦確診應(yīng)立即住院治療，應(yīng)及時(shí)選用足量的抗生素，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長療程。藥敏試驗(yàn)結(jié)果沒有出來之前要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性選擇廣譜高效和不易產(chǎn)生耐藥的抗生素，如頭孢哌酮、頭孢噻肟等。在明確感染的致病菌以后，根據(jù)致病菌的藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性高的藥，治療期間還應(yīng)多次查痰，預(yù)防二重感染。其它包括癢療，對(duì)癥支持等。結(jié)果有效90例，死亡14例，病死率為13.2%，2例轉(zhuǎn)外院治療。28例患者在感染緩解后，除1例空腹血糖復(fù)查后異常被診斷“2型糖尿病”外，其余空腹血糖均恢復(fù)正常?？崭寡窃龈咭话悴恍枰骺刂蒲侵委煟绻敲黠@增高，如超過12mmol/L或者有明顯的高血糖臨床表現(xiàn)時(shí)，或者合并結(jié)核菌感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行控制血糖治療，否則影響原發(fā)病的治療。死亡原因除未及時(shí)控制感染，呼衰，心衰等未糾正外，還與二重感染，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂等有關(guān)。

2 討 論

由于老年煤工塵肺肺心病患者多為高齡，各種生理反射較遲鈍，體力功能下降，而且有肺部基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，抵抗力減弱，反復(fù)呼吸道感染，全身呼吸道防御功能障礙，如氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，黏液分泌減少，呼吸道消除功能減弱，表面分泌性IgA減少，較容易發(fā)生肺部感染。其原因?yàn)榉谓M織纖維化使細(xì)支氣管扭曲，狹窄，變形。支氣管引流不暢。淋巴系統(tǒng)受損。粉塵損害呼吸道黏膜，防御功能下降。并且老年患者其生理功能和免疫功能自然衰退等，造成感染率較高。本組資料顯示老年煤工塵肺肺心病肺部感染的特點(diǎn)：①癥狀不典型。②多為醫(yī)院內(nèi)感染。③病情重，感染不易控制，病死率高。④感染的病原菌多為革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌等，可能與原有基礎(chǔ)疾病如慢性肺病，反復(fù)肺部感染，長期應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。另外，出現(xiàn)空腹血糖增高可能原因是：①老年患者機(jī)體代謝功能退化，包括胰腺分泌胰島素功能和胰島素受體興奮性改變。②慢性肺心病肺部感染時(shí)多有缺氧，二氧化碳潴留和右心功能不全以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，血管活性物質(zhì)的增多。缺氧可導(dǎo)致胰腺組織細(xì)胞缺氧影響胰腺分泌胰島素的功能，并能導(dǎo)致全身葡萄糖利用下降。右心功能不全導(dǎo)致消化系統(tǒng)淤血，胰腺和肝臟淤血影響其功能，從而對(duì)胰高血糖素滅活減少，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活以及血管活性的增多，會(huì)導(dǎo)致胰腺循環(huán)不良，故而極易導(dǎo)致血糖增高。③治療時(shí)葡萄糖，需要靜脈滴注，以及能增高血糖的藥物的使用，如噻嗪類利尿劑等。 另外上述增高血糖的因素的影響多是可逆的，在原發(fā)病得到治療，感染控制后，這些因素也多隨之消失，但也有部分造成了不可逆的損害。由于患者年老體弱，抵抗力低下，因此，在有效的應(yīng)用抗生素的同時(shí)，加強(qiáng)支持療法也至關(guān)重要。由于老年患者合并癥比較多，全身臟器功能低下，在藥物吸收分布，代謝排泄率變化較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，根據(jù)致病菌的種類盡量選擇肝腎功能毒性小的抗生素。老年煤工塵肺肺心病肺部感染如合并呼吸系統(tǒng)衰竭，一般都要加用激素治療，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力更加下降，加上大量廣譜抗生素的應(yīng)用，高度警惕二重感染，如霉菌等。

總之，在有效抗生素治療的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)綜合治療，如化痰，解痙平喘，吸氧 ，改善通氣等對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等，避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑，大劑量鎮(zhèn)靜劑等，以避免造成呼吸中樞，咳嗽中樞的抑制。必要時(shí)予機(jī)械通氣治療，以提高治愈率，降低病死率。

[1] 鐘明,鮑含誠,王文舉,等.塵肺合并癥[M].北京:中國醫(yī)藥科學(xué)出版社,1993:179.