潘靖華 彭慶豐 何長科

（河池市第一人民醫(yī)院急診科，廣西 宜州546300）

上消化道出血多因起病急而就診，如果出血不止則可能造成急性周圍循環(huán)衰竭而危及生命，是臨床常見疾病。當(dāng)一次出血量超過全身總血量20%（800～1200mL）以上，并出現(xiàn)休克癥狀或體征時，即稱之為上消化道大出血，該病為臨床常見的急危重癥，一旦發(fā)生應(yīng)積極搶救，隨著急診胃鏡應(yīng)用越來越普及，其作為上消化道出血診斷和治療的有效手段逐漸受到重視。為探討急診胃鏡在急性上消化道出血的臨床意義，我們采用急診內(nèi)鏡對上消化道出血患者進(jìn)行檢查和止血治療，取得滿意效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月至2010年11月在河池市第一人民醫(yī)院行急診胃鏡診治的62例急性上消化道出血患者，男41例，女21例，年齡16～78歲，平均47.5歲。所有患者臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，伴有不同程度心悸、暈厥、頭暈和出汗等表現(xiàn)。其中單純嘔血11例，單純黑便14例，嘔血伴黑便37例，合并失血性休克5例。所有病例均于出血后48h內(nèi)行胃鏡檢查。

1.2 方 法

①術(shù)前準(zhǔn)備：完善胃鏡檢查前的各項檢查，低血壓或出血量較大者給予補(bǔ)充血容量，維持血壓在90/160mmHg以上，血紅蛋白＜60g/L者給予輸血，伴有心血管疾病者進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，其他常規(guī)措施包括禁食、禁飲、抑制胃酸及止血、擴(kuò)容等，隨時關(guān)注患者病情變化。②設(shè)備和止血藥：采用日本富士能公司EG-250HR型電子胃鏡、內(nèi)鏡注射針、電凝電切圈套器、鈦夾器等，止血藥物為凝血酶和1∶10000腎上腺素。③診療方法：患者生命體征平穩(wěn)下進(jìn)行急診胃鏡檢查。胃內(nèi)積血較多者影響視野時可采用病生理鹽水局部沖洗、抽吸和轉(zhuǎn)動體位等方法，盡量暴露黏膜使病灶充分暴露，有黏附血塊時不必去除，以防止誘發(fā)出血。明確病灶后立即緊急止血，根據(jù)具體病情采用相應(yīng)措施包括內(nèi)鏡下噴灑止血、黏膜下注射1∶10000腎上腺素止血、鉗夾或套扎止血，噴灑止血藥為凝血酶（400～1200U，局部噴灑），同時盡量保護(hù)已形成的凝血塊。如為胃底或食管靜脈曲張破裂出血則給予及時套扎和/或硬化治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜表面有新鮮滲血或滴血則判斷為活動性出血；如為病灶基底部褐棕色、附著有血凝塊或血痂及黏膜上有出血斑點則判斷為近期出血[1]。

2 結(jié) 果

2.1 胃鏡下檢查結(jié)果

62例患者均成功行胃鏡檢查，可明確出血原因者60例，確診率為96.77%，出血原因為：消化性潰瘍出血41例，占68.33%，其中十二指腸球部潰瘍25例，胃潰瘍10例，復(fù)合潰瘍6例；急性胃黏膜病變8例，占13.3%，食管靜脈曲張破裂出血4例，占6.67%；胃底靜脈曲張破裂出血3例，占5.0%；Dieulafoy潰瘍出血2例，占3.33%；胃癌2例，3.33%。原因不明2例，占3.2%。

2.2 胃鏡下治療結(jié)果

能明確病因的60例患者均在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血治療，其中1次性止血成功52例，總有效率86.67%，鏡下止血失敗8例，其中胃癌1例和十二指腸球部潰瘍3例患者經(jīng)反復(fù)噴灑止血藥物后，活動性出血仍無法制止或有出血加大趨勢者中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，食管或胃底靜脈曲張破裂出血3例內(nèi)鏡下止血失敗后行三腔二囊管壓迫，急性行靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和冠脈栓塞。無一例患者死亡，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

上消化道出血是臨床多見而急重的疾病之一，系指屈氏（Treitz）韌帶上的消化道如食管、胃、十二指腸、空腸上段及膽管等處的出血，臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）便血，也可單純表現(xiàn)為便血，部分患者因出血量大、起病急可表現(xiàn)出急性周圍循環(huán)衰竭征象，發(fā)生低血容量休克如頭暈、心悸、面色蒼白及多汗等癥狀，這些患者發(fā)病率、致死率均高，需及時診斷并采取措施搶救[2]。急性上消化道出血病死率隨年齡增大而增高，老年患者病亡率為12.9%～18.7%，明顯高于中青年患者的7.0%，另外嘔血、再出血及合并有心、腦、腎疾病患者的病死率相對較高[3]。急性上消化道出血可分為急性靜脈曲張性上消化道出血和急性非靜脈曲張性上消化道出血，前者主要為食管胃底靜脈曲張破裂出血，后者包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和上消化道癌變等，其他較少見病因為上消化道血管畸形、Dieulafoy病等。近年來胃鏡檢查已發(fā)展成為上消化道出血首選檢查方法，文獻(xiàn)報道急診胃鏡檢查病因、出血部位及估計出血可能性等方面明顯優(yōu)于其他檢查，病因確診率為80%～94%[4]，趙吉梅報道[5]98例老年上消化道出血患者行急診胃鏡檢查病變檢出率達(dá)97.96%，本組確診率為96.77%，與上述臨床資料相一致。

急診胃鏡檢查能直視下觀察病變和出血部位，與病理活檢相結(jié)合在惡性病變方面也具有獨到優(yōu)勢，可使患者獲得及時有效的外科手術(shù)治療。鏡檢時機(jī)對陽性診斷率的提高有重要意義，目前多主張在出血后24～48h內(nèi)為佳。研究發(fā)現(xiàn)上消化道出血后12h內(nèi)、12h至24h和24h至48h的確診率之間比較差異無顯著性，而48h內(nèi)與48h后病因檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），前者為90.0%（36/40），后者僅為67.5%（27/40）[6]，提示應(yīng)在出血后48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，可有效避免因錯過最佳確診時機(jī)而延誤救治。急診內(nèi)鏡治療急性上消化大出血可取得立竿見影的效果，本研究在檢查的同時，根據(jù)不同病因在基礎(chǔ)治療的同時，采取針對性治療，包括局部噴灑止血藥（凝血酶）、鉗夾止血、局部黏膜下注射止血藥物（1:10000腎上腺素）等，對胃底食管靜脈曲張破裂出血患者采取急診胃鏡下硬化劑注射、曲張靜脈套扎等措施，一次性止血總有效率達(dá)86.67%（52/60），與趙奎等[7]、孫延君等[8]報道一致。

總之，急診胃鏡檢查有利于及時正確制定治療方案，并發(fā)癥少，安全高效，可作為急性上消化道出血最直接和最可靠的診治手段臨床推廣應(yīng)用。但也應(yīng)認(rèn)識到內(nèi)鏡的不足之處，對確實難以診斷者，應(yīng)采取其他方式，必要時可進(jìn)行外科探查，而對于鏡下治療失敗或難以治療者，應(yīng)果斷采取三腔二囊管壓迫及其他相關(guān)介入措施，以挽救患者生命和提高預(yù)后。

[1]陳欣菊.急診胃鏡對上消化道出血的診治價值[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,20(4):49-50.

[2]蘇秉忠.急性上消化道出血的診斷和處理常規(guī)[J].中國臨床醫(yī)生,2010,38(3):12-15.

[3]葉德文,任宗海.急診胃鏡診治老年人上消化道出血的臨床意義探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(6):578-580.

[4]陳澋珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1840.

[5]趙吉梅.急診胃鏡診治老年人上消化道出血98例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(21):2669-2670.

[6]廖樹盛.急診胃鏡與普通胃鏡對上消化道出血的診治價值[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(11):1660-1661.

[7]趙奎,徐輝,陳虹彬,等.急診床邊胃鏡在急性上消化大出血中的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2008,16(6):403-404.

[8]孫延君,葉文亭,徐旭.60例上消化道出血急診胃鏡檢查診療效果分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2010,24(6):132.