蔡向陽

（四川省南江縣人民醫(yī)院外一科，四川 南江 636600）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石引起的急慢性結(jié)石性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)難度較大，易引起膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥。四川省南江縣人民醫(yī)院于2010年2月至2011年1月共實施LC治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石32例，無1例發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例中男21例，女11例；年齡20～63歲，平均46.7歲。臨床癥狀均有右上腹痛，有突發(fā)膽絞痛28例，惡心、嘔吐29例，發(fā)熱13例。

1.2 方 法

采用三孔法LC，建立人工氣腹及置鏡探查，了解膽囊充血水腫、黏連及結(jié)石嵌頓情況。首先行膽囊減壓。緊靠膽囊頸部分離，以防止損傷膽道，亦可應用超聲刀進行操作減少出血。用分離鉗試探嵌頓結(jié)石近端無明顯結(jié)石感后于近端鉗夾，防止小結(jié)石及結(jié)石碎塊進入膽總管。觀察近端膽囊管，可上鈦夾牢固關(guān)閉者，可直接上鈦夾；無法直接上鈦夾時應用分離鉗于嵌頓結(jié)石近端向膽囊方向推壓結(jié)石，可從結(jié)石近端進行擠壓；若結(jié)石嵌頓牢固無法推動時，可切開嵌頓結(jié)石的遠端膽囊壁或“T”型切開膽囊管直接取出嵌頓之結(jié)石。術(shù)畢所有患者均常規(guī)于小網(wǎng)膜孔處留置引流管，觀察有無膽漏。

2 結(jié) 果

32例均順利完成LC術(shù)，術(shù)中無膽管損傷。手術(shù)時間33～100min，平均50min。術(shù)中出血10～110mL，平均30mL。術(shù)后1～2d予拔除引流管，引流60～320mL，平均125 mL。無術(shù)后出血、膽漏、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院3～9d，平均術(shù)后住院4d。術(shù)后隨訪6～11個月無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機的選擇和適應證的掌握

病程1～2d的急性膽囊炎行LC成功率較高，病程超過3d最好行開腹膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石嵌頓時，易造成膽囊壁充血水腫，大網(wǎng)膜及腸管常將膽囊包裹，并與肝臟粘連，不易分離；同時由于膽囊腫大、張力高、脆性大，不易鉗夾，均增加了腹腔鏡手術(shù)難度[1]。因此，應從嚴把握LC的時機和適應證。

3.2 手術(shù)技巧與技術(shù)要點

3.2.1 建立氣腹與膽囊減壓

采取正確建立氣腹的方法是避免腹腔鏡膽囊切除嚴重并發(fā)癥的第一步。采用閉合法建立氣腹通常不困難，多采用臍下、上緣為入口[2]。氣腹針進腹過程中應有二次突破感。急性膽囊炎膽囊因積液、積膿腫大占據(jù)空間位置影響操作，而嵌頓結(jié)石在膽囊減壓后一般可松動。

3.2.2 分離Calot三角

膽囊頸管結(jié)石嵌頓時間較短時的Calot三角區(qū)水腫嚴重但粘連并不致密，多可分離出解剖結(jié)構(gòu)。若膽囊張力高影響Calot三角的顯露，可通過膽囊減壓和將壺腹部嵌頓結(jié)石推移至膽囊底部等方法擴大Calot三角區(qū)的顯露，顯露膽囊管及膽囊動脈[3]。筆者采用緊靠膽囊頸部的方法鈍性分離，辨清膽囊管、膽總管、肝總管三管關(guān)系，確認膽囊管進入膽囊后予離斷，以防止損傷膽道。

3.2.3 肝床的處理

急性膽囊炎膽囊壁增厚，組織水腫甚至壞死，膽囊與肝床間隙組織層次不清，處理時應盡量保持肝床完整[4]。Caiot三角無明確膽囊動脈者游離時注意膽囊動脈后枝，鈦夾夾閉后電切，不可電凝止血，以防術(shù)后組織壞死脫落繼發(fā)出血。肝床電凝止血應遵循高功率密度和短作用時間原則，避免過度燒灼傷及肝床下微小肝管。

3.2.4 嵌頓結(jié)石的處理

結(jié)石嵌頓膽囊頸部，則將結(jié)石向膽囊方向推入膽囊，然后打結(jié)、切斷膽囊管；若不能推動則視膽囊管有無明顯增粗、鉗夾有無硬物感，如無增粗、鉗夾無硬物感，則分離膽囊管，行鉗夾夾閉即可，如增粗則行“T”形切開膽囊，取出結(jié)石。本組20例膽囊管無明顯增粗，結(jié)石均順利推入膽囊；8例膽囊管增粗但無鉗夾硬物感，行多重鈦夾夾閉；4例行膽囊切開取石。

3.3 引流及中轉(zhuǎn)開腹

術(shù)中如膽汁流入腹腔較多，沖洗后應常規(guī)放置“T”管，避免術(shù)后膽汁刺激腹腔引起腹痛、低熱。術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴重粘連、炎性出血較重、無法完全清晰分離膽囊三角時應果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免膽管損傷。本組32例均順利完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹并不是LC的失敗，減少并發(fā)癥所采取的最好措施，是對LC技術(shù)的完善和補充，因此，術(shù)中如遇困難病例應及時中轉(zhuǎn)開腹，避免引起嚴重并發(fā)癥。

[1] 董嘉天,何濤,程志儉.膽囊頸管結(jié)石嵌頓腹腔鏡手術(shù)38例分析[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(9):663-664.

[2] 沈毅,涂從銀,汪宏.急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預防[J].肝膽胰外科雜志,2008,21(2):143-144.

[3] 黃軍刺,涂永久,楊偉銀.按步驟、順層次鈍性冷分離在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(5):426-427.

[4] 劉曉輝,李桂良,陸光美,等.膽囊管逆行分離法在1460例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(10):759-760.