王振威 唐吉輝

（遼寧丹東寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

Pilon是法國放射科醫(yī)師Destot于1911描述脛骨下端的一個概念。Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折，可能伴有內(nèi)、外或后踝骨折[1]。筆者自2005年4月至2010年8月對28例Pilon骨折施行外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定手術(shù)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男20例，女8例；年齡24～58歲，平均32歲。致傷原因：高處墜落傷21例，交通肇事傷5例，墜落物砸傷2例。根據(jù)Rüedi-Allgǎwer分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型7例。合并傷：外踝及腓骨下段骨折18例，四肢其他骨折5例。開放性損傷4例，閉合性損傷24例。開放性損傷均12小時內(nèi)一期清創(chuàng)手術(shù)固定，其余均在消腫后14d內(nèi)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

對于開放行骨折，均爭取在6h以內(nèi)腫脹不是很嚴(yán)重時手術(shù)。閉合性骨折，術(shù)前均給予跟骨牽引，應(yīng)用脫水藥及動靜脈足泵消腫治療。待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后施行手術(shù)。選取標(biāo)準(zhǔn)的脛骨前內(nèi)側(cè)切口，在脛骨嵴外側(cè)緣直行，跨過踝關(guān)節(jié)以內(nèi)踝尖為準(zhǔn)彎向內(nèi)側(cè)。如合并有腓骨下段及外踝骨折，首先取腓骨的后外側(cè)切口，給予腓骨側(cè)復(fù)位固定。固定材料可選擇螺絲釘、1/3管型鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板。再施行脛骨側(cè)手術(shù)。顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，給予空心釘，克氏針等簡單固定。并給予取髂骨植入空虛的骨髓腔及骨缺損部位。于脛骨近端內(nèi)側(cè)及跟骨內(nèi)側(cè)面行單臂外固定架固定，擰緊各關(guān)節(jié)，以達(dá)固定穩(wěn)固。徹底沖洗，放置引流管，保持引流通暢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，預(yù)防感染，消腫止痛等對癥治療。術(shù)后即行足趾屈伸功能鍛煉，1周后離床扶雙拐不負(fù)重功能鍛煉。8-10周去除外固定架進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周以后根據(jù)攝片情況，逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

所有病例均得到隨訪，隨訪時間8～24個月，骨折均達(dá)骨性愈合。愈合時間10～28周。所有患者均未出現(xiàn)皮膚壞死，感染。根據(jù)Bourne對Pilon骨折愈合評價：優(yōu)15例，良9例，差4例。優(yōu)良率為85.7%。

3 討 論

Pilon骨折的顯著特點是粉碎性骨折，明顯不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)受到破壞，預(yù)后不肯定。國內(nèi)外骨科醫(yī)師一致認(rèn)為，除少數(shù)無明顯移位的裂隙骨折和有明顯內(nèi)科疾患無法耐受手術(shù)的患者外，對Pilon骨折均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[2]。由于鋼板內(nèi)固定治療脛骨下端粉碎骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前越來越提倡使用外固定架技術(shù)治療Pilon骨折，必要時可聯(lián)合使用有限內(nèi)固定技術(shù)[1]。

手術(shù)要點：①手術(shù)時機的選擇：Pilon骨折系高能量損傷，常伴有軟組織不同程度的損傷，以致肢體腫脹明顯，并出現(xiàn)張力性水泡。為了保證治療效果，避免感染及皮瓣壞死骨外露等并發(fā)癥，所以要正確的選擇手術(shù)時機。本組病例均在術(shù)前施行抬高患肢，跟骨牽引，積極給予脫水消腫治療?？山o予靜點甘露醇及七葉皂苷等藥物，也可同時應(yīng)用動靜脈足泵。一般7～14d待腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺褶后施行手術(shù)?；颊咝g(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染及皮瓣壞死等并發(fā)癥。②Pilon骨折手術(shù)切口，腓骨側(cè)及脛骨側(cè)切口間距至少為7cm，以保證前方皮膚的血供。切口需直接到骨，避免表淺皮瓣。手術(shù)盡可能銳性切開，不做皮下游離，保證切口一期愈合。③手術(shù)復(fù)位步驟：首先恢復(fù)肢體長度，對伴有腓骨骨折者，應(yīng)首先復(fù)位腓骨骨折，恢復(fù)其長度。應(yīng)用螺釘、1/3管型或腓骨遠(yuǎn)端解剖板固定。再施行脛骨側(cè)骨折重建。要找出關(guān)鍵主要骨折塊，以確定脛骨長度，并重建脛骨下關(guān)節(jié)面。通過克氏針及空心釘給予簡單固定。由于脛骨下關(guān)節(jié)面因撞擊向上嵌壓，導(dǎo)致松質(zhì)骨壓縮，Pilon骨折恢復(fù)關(guān)節(jié)面后往往有骨缺損存在，給予取髂骨植骨，填補骨缺損處。取自體髂骨既增加了骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，又能消滅死腔，預(yù)防感染，減少骨不連的發(fā)生，保證骨折一期愈合。術(shù)中應(yīng)盡可能減少對骨膜的剝離以免進(jìn)一步破壞骨塊的血運。最后采用單臂外固定架固定于脛骨近端內(nèi)側(cè)及跟骨內(nèi)側(cè)面，使脛骨干及干骺端得以連接穩(wěn)定。

術(shù)后治療的原則是早期功能鍛煉，特別是踝趾屈伸功能。盡早離床活動，防治下肢血栓的形成。術(shù)后可應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射，亦可應(yīng)用動靜脈足泵。一般8-10周去除外固定架進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周以后根據(jù)攝片情況，逐漸負(fù)重行走。

[1] 侯樹勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:1232.

[2] 蔣建農(nóng),郝思春.復(fù)雜Pilon骨折17例內(nèi)固定治療分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9):765.