成玉斌 向 陽(yáng) 徐學(xué)新 張彥麗 杜 欣 孟祥華

1解放軍第二一○醫(yī)院（遼寧大連116021）

2河北省唐山樂(lè)亭縣醫(yī)院（河北唐山063600）

鼻腔出血，中醫(yī)稱為“鼻衄”，是血液病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床常采用鼻腔填塞、輸注血小板、靜脈輸注止血藥進(jìn)行治療，但部分患者反復(fù)鼻衄，甚至鼻衄不止。筆者近年應(yīng)用引火歸原法進(jìn)行治療，效果卓著?，F(xiàn)介紹如下。

1 治療方法

患者病種有再生障礙性貧血、骨髓纖維化等，反復(fù)鼻衄，辨證屬陰虛陽(yáng)亢或陰虛火旺；年齡7～16歲，血小板計(jì)數(shù)10×109～41×109/L間。

一般治療為鼻腔填塞，靜注血凝酶，輸注酚磺乙胺、止血芳酸、氨甲環(huán)酸、單供體血小板止血，貧血者予輸注紅細(xì)胞懸液，合并感染者予抗感染。中藥予傅山引火湯加減：原方為熟地黃90g，巴戟天、天門冬、麥門冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙甘草30g，棗仁 30g，葛根 60g；加山茱萸肉 20～30g，阿膠 20～30g，牛膝 20～25g，生龍骨、生牡蠣各25g，代赭石20～25g以滋陰養(yǎng)血、鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)；肝膽火旺者加龍膽草清泄肝火；氣虛者加黃芪30～45g。血液病患者多病史漫長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥，脾胃多虛，再兼大劑滋膩藥物，恐礙胃?jìng)?，故酌加木香、砂仁、陳皮，以使靜中有動(dòng)。每日1劑，水煎服。其中再障患者一般5劑后衄止，骨髓纖維化10劑左右衄止。

2 典型病例

2.1 再生障礙性貧血鼻衄案 王某，男性，11歲，患再生障礙性貧血3年，曾中西醫(yī)結(jié)合治療后，血紅蛋白恢復(fù)正常，血白細(xì)胞波動(dòng)于3.0×109/L左右，血小板50×109/L左右，但反復(fù)鼻衄，常因鼻衄不止住院。2009年5月19日再次出現(xiàn)鼻衄不止，經(jīng)鼻腔填塞、對(duì)癥止血后送入院。血常規(guī)示血紅蛋白72g/L，白細(xì)胞5.4×109/L，血小板29×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.24；溶血象正常；骨髓象示再生障礙性貧血。予口服司坦唑醇、中藥生血片及補(bǔ)腎生血中藥煎劑，并予氨甲環(huán)酸、血凝酶、輸注單供體血小板止血。耳鼻喉科會(huì)診診為鼻中隔糜爛，予抗感染治療。入院后35d鼻腔反復(fù)出血，反復(fù)行鼻腔填塞乃至后鼻道填塞始能止血，但填塞物取出后再次出血?；颊邩O度恐懼，血紅蛋白50g/L，白細(xì)胞1.8×109/L，血小板15×109/L，需輸注紅細(xì)胞懸液治療。第36日患者右鼻腔再度出血不止，予鼻腔填塞、抗炎、止血等處置。詳詢病情，患者平素手足心熱，入夜尤甚，手喜握涼物，足喜伸出被外，且脾氣急燥，易生氣動(dòng)怒。舌暗紅，苔黃膩，口氣熱臭，脈滑數(shù)，左尺按之不足。結(jié)合AA患者病屬血虛之勞，陰血素虧，其火實(shí)為虛火，迫血妄行。治宜滋陰降火、引火歸原，藥用熟地黃60g，巴戟天20g，天門冬20g，麥門冬 20g，茯苓 15g，五味子 5g，山茱萸肉 20g，阿膠 20g，白芍 45g，懷牛膝20g，肉桂3g（研末吞服），生龍牡各20g，代赭石20g，木香5g，陳皮5g，龍膽草15g，水煎服。5d后手足心熱已消除，取出鼻腔填塞物后未再出血，繼服15劑鞏固，第49日已無(wú)手足心熱，舌淡紅苔白膩，脈滑，此屬龍雷之火歸海。查血紅蛋白62.0g/L，白細(xì)胞2.8×109/L，血小板28×109/L。遂守方酌情治療。隨訪至今已再出現(xiàn)鼻衄，血紅蛋白、白細(xì)胞正常，血小板30×109/L左右。

2.2 骨髓纖維化鼻衄 劉某，男性，58歲?；颊哂?004年初出現(xiàn)乏力、腹脹，單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大，經(jīng)骨穿、骨髓活檢等綜合檢查診為骨髓纖維化，堅(jiān)持行中西醫(yī)結(jié)合治療。2010年3月9日出現(xiàn)鼻衄不止，經(jīng)鼻腔填塞等處置后仍出血不止，于3月12日入院?；颊咦蟊乔粷B血，血常規(guī)示血紅蛋白43g/L，白細(xì)胞5.5×109/L，血小板31×109/L。即予輸血糾正貧血，靜脈應(yīng)用止血藥，出血減少不明顯，且出現(xiàn)雙鼻腔出血，行雙鼻腔填塞后仍滲血不止，第4日雙鼻腔仍有滲血。詢患者乏力、頭暈、心悸、氣短，入夜后手足心熱，周身皮膚有瘀斑瘀點(diǎn)，舌淡暗，苔微黃膩，脈弦細(xì)。該患者久患骨髓纖維化，除陰血不足，虛熱內(nèi)擾外，兼氣虛失攝，當(dāng)以引火歸原為法，佐以益氣攝血。藥用熟地黃90g，巴戟天25g，天門冬25g，麥門冬 25g，茯苓 20g，五味子 10g，山茱萸肉 25g，川牛膝 20g，肉桂 2g，生龍骨、生牡蠣各 20g，白芍 60g，甘草 10g，當(dāng)歸 10g，木香5g，砂仁5g，黃芪30g。每日1劑，3d后右鼻腔出血停止，拔出填塞物后右鼻腔未再出血，左鼻腔少許滲血，續(xù)服8劑，鼻衄停止。

3 討 論

鼻衄一證，多由火熱之邪迫血妄行所致，以肺熱、胃熱、肝火常見(jiàn)，部分患者可由氣虛失攝所致。然血液病患者多病程漫長(zhǎng)，陰血素虧，已成虛勞，其火以虛火者多，實(shí)火者少。蓋腎為先天之本，內(nèi)寄命門真火，為水火之宅，陰陽(yáng)之臟。腎水足則火藏于下，溫煦臟腑，統(tǒng)領(lǐng)一身之氣化。如患者陰血腎水不足，水虧于下，則火失其制，離位上奔；或腎水寒極，逼迫真火浮游于上，而成火不歸原。且肝腎同源，腎水既虧，肝失滋養(yǎng)，水不涵木，而成肝腎陰虛之證。更兼血液病均為疑難重癥，病程遷延，患者患病之后，情緒不穩(wěn)，肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝火旺盛。觸遇而發(fā)，肝中所寄雷火，挾腎中龍火上焚，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、鼻衄、齒衄等?！毒霸廊珪?shū)·血證》云 “血?jiǎng)又桑┗鹞舛?；《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中據(jù)此，針對(duì)血液病反復(fù)鼻衄，證屬陰虛火旺，虛陽(yáng)上亢者，治當(dāng)滋陰潛陽(yáng)，引火歸原。傅山引火湯方中重用熟地黃為君，大劑滋水，臣以天門冬、麥門冬滋陰潤(rùn)燥，白芍、甘草柔肝陰，斂肝陽(yáng)，稍佐巴戟肉以陽(yáng)中求陰，亦可先服小量肉桂溫臟斂陽(yáng)，引火歸原。針對(duì)血液病患者，較之一般陰虛火旺患者陰血虧損更為嚴(yán)重，故加山茱萸肉、阿膠滋陰養(yǎng)血；牛膝既可滋補(bǔ)肝腎，又可引血下引，增加滋陰降火之效。加生龍牡、代赭石鎮(zhèn)潛浮陽(yáng)，肝膽火旺者加龍膽草清泄肝火。諸藥合用，峻補(bǔ)陰血，水足火降，血自循經(jīng)。不用止血藥者的原因，一是火歸原，則氣順火降，血自循經(jīng)；二者，已用多種止血藥、鼻腔填塞止血，若再于方中加止血中藥，藥多力雜，恐反影響療效。