周德奇

重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院（重慶400700）

付燦鋆是全國第4批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，重慶市名老中醫(yī)。付師認(rèn)為肝炎后肝硬化（失代償期）屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，該病多因邪毒內(nèi)伏，長期耗傷人體正氣，形成氣、血、水、毒膠固郁結(jié)，氣、血、精、津大量耗乏，虛實(shí)夾雜的病證。筆者有幸隨師出診，現(xiàn)將付師治療臌脹經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 病 因

1.1 邪毒深伏于肝，纏綿難祛，屬于中醫(yī)“伏氣溫病”范疇 付師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪毒或因母體帶來，或因與帶毒人密切接觸，或因飲食不潔，或因輸血感染所致，深伏肝臟，纏綿難祛，當(dāng)正氣虧虛時(shí)，邪毒由內(nèi)而發(fā)。病勢轉(zhuǎn)歸包括：（1）邪強(qiáng)正弱，正氣不能奮起抗邪，邪氣強(qiáng)留體內(nèi)，逐漸蠶食正氣；（2）邪強(qiáng)正強(qiáng)，正邪交爭，發(fā)為黃疸、脅痛、高熱等癥；（3）邪弱正強(qiáng)，正氣驅(qū)邪于外，患者不發(fā)病。導(dǎo)致臌脹發(fā)生多為第1種、第2種情況，蓋因邪盛正虛，正不能祛邪，邪氣留于體內(nèi)，發(fā)為本病。邪毒外證為濕毒、濕熱毒等溫邪表現(xiàn)，伏留肝臟，阻滯肝臟經(jīng)絡(luò)血脈，肝疏泄失常，形成氣滯血瘀之候，同時(shí)肝臟失去血液濡養(yǎng)，一方面變硬、縮??；另一方面由于肝居于腹部，為人體氣機(jī)的樞紐，氣機(jī)不暢，津液輸布失常，水溢脈外，停留于腹中不去，發(fā)為臌脹。

1.2 腹水停聚耗傷陽氣 付師認(rèn)為腹水由于其特殊性，預(yù)示病情嚴(yán)重，除了為毒邪侵犯人體的病理產(chǎn)物外，同時(shí)也因停聚腹部阻礙人體氣機(jī)升降而為致病因素。濁氣不降，上干于肺，肺失宣降，則為呼吸困難、氣緊；濁氣干于心，心陽被郁，則心慌、心悸；濁氣犯脾，脾失運(yùn)化，不能運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致全身氣血虧虛、五臟失養(yǎng)，形漸消瘦；水濁為陰邪，耗傷腎陽，陽不能化水，則全身水腫；清氣不升，下流大小腸，則為腹瀉。故腹水不僅是臌脹進(jìn)展過程中的病理產(chǎn)物，也是病情嚴(yán)重的體現(xiàn)，而且是疾病后期進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展的病因。

2 病理變化

邪毒深伏體內(nèi)兼腹水的停聚，導(dǎo)致了臟腑的功能失常以及人體氣血津精盈虛通滯失常?！皻馓撗鏊！睘椴±碜兓骶€，貫穿了臌脹的整個(gè)病程，且在這個(gè)過程中產(chǎn)生了相應(yīng)的病理變化。

2.1 肝氣血失常 邪毒能潛伏體內(nèi)乃正氣不足不能祛邪于外所致，邪不去則正氣日漸蠶食，正氣日虛。該病病位在肝，肝氣得到耗傷，失去其功能。一方面肝失疏泄，肝木不疏脾土，肝病傳脾，脾胃功能受損，氣血生化乏源，患者見面色黧黑、肌肉盡脫、納谷不化、腹瀉、脅痛等；其次肝不能藏血，血不歸臟，外溢皮膚、經(jīng)絡(luò)形成各種血證，如紫癜、便血、嘔血等。最后，肝為罷極之本，肝血不足則上不能濡目、外不能濡筋，患者見頭昏眼花、身軟乏力之證。

2.2 血瘀水停 邪毒內(nèi)盛，耗傷肝血，血不養(yǎng)肝，肝縮小變硬，進(jìn)而疏泄失常，血液瘀滯于肝，血不利則為水，水液停聚于腹部，二者相合形成血瘀水停之候。癥見右脅部疼痛、腹部脹大如臌等表現(xiàn)。血瘀水停繼而又成為病因，進(jìn)一步耗傷人體陽氣，加重病情。

2.3 肝腎陰虛 隨著臌脹病情的加重，一方面邪毒耗傷肝腎陰精；另一方面脾胃虧虛，不能運(yùn)化水谷精微，人體精微物質(zhì)缺乏，肝腎失養(yǎng)，二者共同導(dǎo)致肝腎陰虛證。腎陰內(nèi)竭則面色黧黑而晦暗；肝陰不足，精血失充，則見全身乏力，形體消瘦，并見舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)之象。

2.4 陰虛血熱 該證在肝腎陰虛的基礎(chǔ)上兼見血分蘊(yùn)熱表現(xiàn)，多為疾病發(fā)展過程中的兼證。癥見咽干口燥，齒臭出血，五心煩熱，盜汗，大便干，小便短赤，或者午后潮熱，有肝掌，蜘蛛痣，舌質(zhì)紅少苔，脈沉細(xì)稍數(shù)之象。

2.5 脾腎陽虛 臌脹的病情最終演變?yōu)殛幉〖瓣?，陰陽兩虛的證候?；颊弑憩F(xiàn)為面色枯黃，神疲氣怯，口淡不渴，小便清長，大便溏瀉，腹脹陰腫，腰酸背寒，手腳發(fā)涼，色淡苔白，脈沉弱。

綜上，可歸納為邪毒內(nèi)盛，氣滯血瘀水停，耗傷肝脾腎。

3 治 療

《醫(yī)宗必讀·積聚》提出積聚病分初、中、末3個(gè)階段的治療原則。“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魘經(jīng)久，邪氣侵棱，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。付師治療臌脹也宗此原則，認(rèn)為本病的治療根本在“扶正祛毒，祛瘀消水”，毒去水消則病能萬全，現(xiàn)闡述如下。

3.1 扶正祛毒 這是治療本病基本原則。正氣強(qiáng)重祛毒，正氣弱則扶正祛毒。毒在中醫(yī)來說是濕熱，西醫(yī)來說為乙肝病毒。祛毒有3種含義，一為透毒于外，可重用升麻、柴胡；二為瀉毒與下，可用三石湯（滑石、寒水石、石膏）；三為清毒于中，多用黃芩、梔子、虎杖之屬。毒潛伏體內(nèi)日久，耗傷人體正氣，具體到臟腑，多為肝腎之陰虧、精虧，扶正當(dāng)針對(duì)這二臟而治，一要滋補(bǔ)肝腎之陰，可用一貫煎加味，藥用生地黃、枸杞、沙參、當(dāng)歸、川楝子、麥冬、天冬、延胡索、柴胡、薄荷、姜黃等；二要滋補(bǔ)肝腎之精，可用加味黃精湯，藥用黃精、生地黃、桑椹、夜交藤、蒼術(shù)、白術(shù)等。

3.2 補(bǔ)氣、行氣、活血 肝主疏泄、藏血，肝被邪所害，二者功能均將喪失，形成氣虛血瘀、氣滯血瘀之候，臨床時(shí)均需補(bǔ)氣活血或者疏肝理氣之品以活血通滯，可用黨參、黃芪、白術(shù)、丹參、紫河車、鱉甲、柴胡、枳殼、木香、檳榔、桃仁、白芍等。

3.3 祛水毒 患者形成氣虛血瘀、氣滯血瘀之候后，均可導(dǎo)致水濕停聚于中焦，形成臌脹之證，水臌形成，耗傷人體陽氣，脾胃功能失常，后天生化乏源，病情日漸加重，故祛水毒非常重要。方法包括：（1）宗《內(nèi)經(jīng)》之法，放腹水，放后用束帶束腹，使水減少且不再產(chǎn)生；（2）中藥排水。正氣任受攻，宗《醫(yī)宗金鑒》的分消法，寒濕用寒脹分消湯，濕熱用熱脹分消湯；正氣不任受攻，則需溫陽行水，可用實(shí)脾散或者濟(jì)生腎氣湯。

3.4 溫補(bǔ)脾腎，益氣調(diào)元 患者面色黧黑，精神差，兩脅隱痛，納谷不香，形體消瘦，可予大補(bǔ)元煎、河車大造丸等。