王萬春 王海港 韓文龍 梁 育 鄭加濤 毛文麗

1江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院（江西南昌330004）

2江西中醫(yī)學院（江西南昌330004）

3湖南中醫(yī)藥大學（湖南長沙410000）

喻文球教授是江西省名中醫(yī)，全國第3批中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事臨床教學工作40余年，尤其在治療毒蛇咬傷方面，積累了許多寶貴經(jīng)驗。他首次將溫病衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證融匯于毒蛇咬傷的辨證論治之中，優(yōu)化了毒蛇咬傷的診療方案和療效判斷標準，創(chuàng)青木香解毒湯治療銀環(huán)蛇咬傷、九味消腫拔毒散外治蛇傷局部瘀腫、隔蒜艾灸破壞蛇毒治療蛇傷早期等方法，已廣泛應用于臨床，并取得了滿意療效。本人有幸跟隨喻師，受益匪淺，現(xiàn)將其治療毒蛇咬傷的部分經(jīng)驗介紹如下。

1 銀環(huán)蛇咬傷

趙某，男性，41歲。因右手指被蛇咬傷4h，于2010年9月5日晚11時以毒蛇咬傷收住入院。家屬訴患者在抓蛇時，不慎被銀環(huán)蛇咬傷右手食指，當時局部未出現(xiàn)不適，后漸漸出現(xiàn)胸悶、四肢無力等癥，遂由120急送筆者所在醫(yī)院治療，入院時癥見：胸悶、呼吸淺表、四肢肌肉無力、雙眼瞼下垂、神志欠清、精神差、二便正常。實驗室檢查：WBC 16.3×109/L，N 83.3%，電解質(zhì)、腎功能均正常。中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（風毒型）。西醫(yī)診斷：銀環(huán)蛇咬傷。由于筆者所在醫(yī)院當時沒有抗銀環(huán)蛇毒血清，入院后立即以地塞米松10mg，克林霉素3g以抗毒、抗感染，口服中藥青木香解毒湯（青木香10g，半邊蓮15g，七葉一枝花 15g，防風10g，僵蠶 10g，蜈蚣 2條，五靈脂10g，川芎 10g，制馬錢子 1.2g，法半夏6g，瓜蔞 10g，黃連 10g），外用四味拔毒散（采用雄黃、明礬、七葉一枝花、青木香各等份研成細末）食醋稀調(diào)局部外搽。9月6日患者意識恢復，肢體漸漸恢復活動，9月7日患者神志清楚，意識正常，精神疲軟，WBC 12.5×109/L，N 64%，后配合中藥益氣活血及對癥治療，共治療8d，癥狀消失，痊愈出院。

按：銀環(huán)蛇毒為神經(jīng)毒，出現(xiàn)全身中毒癥狀，有頭昏、眼花、四肢無力、眼瞼下垂、吞咽困難、流涎、肌張力下降、胸悶、呼吸無力、血壓升高、心動過速等，這些癥狀屬于中醫(yī)的風毒阻絡、風毒閉肺、風毒傷肝之證。青木香解毒湯有祛風解毒、寬胸理氣的效果，方中青木香古稱開眼藥，不僅可擴瞳，同時也可擴口、擴胸 ，恢復神經(jīng)與肌肉的運動機能。半邊蓮、七葉一枝花是解蛇毒專藥，可降低蛇毒的活性。防風、僵蠶、蜈蚣具有祛風解毒的功效。五靈脂、川芎活血化瘀，以達到“治風先治血，血行風自滅”的效果。制馬錢子含士的寧堿，能興奮脊神經(jīng)及骨骼肌 ，以對抗神經(jīng)毒對靶細胞的作用。法半夏、瓜萎、黃連為小陷胸湯，可寬胸開結(jié)而興奮外周性呼吸運動，恢復胸廓運動。本方無論在破壞蛇毒，還是改善外周性呼吸麻痹，恢復胸廓運動都有顯著療效。外用藥中的雄黃、明礬為二味拔毒散，常用于外搽治嗜神經(jīng)病毒的帶狀皰疹，加上七葉一枝花和青木香，合為四味拔毒散，外治可使局部的蛇毒得到破壞和清除，以減輕神經(jīng)毒的全身癥狀。

2 五步蛇咬傷

蔡某，男性，16歲。因“右腳被蛇咬傷 16h”于2009年 7月19日急診收住入院。患者自訴于7月18日上山時不慎被蛇咬傷右腳背，當即疼痛異常，并見咬傷處滲血，在當?shù)赝晾芍刑幥笾危诜胁菟?，局部外敷草藥，傷口一直滲血不止，遂來筆者所在醫(yī)院求治。入院癥見：面色萎黃，神情萎靡，右腳內(nèi)緣見傷口滲血不止，右腳背腫脹，上延至右大腿。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)痛，四肢皮膚下見散在的青紫斑，齒齦出血，伴頭昏、胸悶、患肢疼痛，小便已解為肉眼血尿，大便兩日未行。實驗室檢查：WBC 13.4×109/L，N 85%，L 14%，M 1，RBC 2.65×1012/L，HGB 92g/L，PLT 45×109/L。中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（風毒證）。西醫(yī)診斷：五步蛇咬傷。治療：（1）抗毒解毒消炎等常規(guī)處理（靜注抗五步蛇毒血清8000U，地塞米松 10mg 等）；（2）口服中藥湯劑（梔子 15g，黃柏 10g，金銀花15g，地丁草 10g，蒲公英 15g，半邊蓮 15g，半枝蓮 15g，白茅根15g，生大黃6g）。7月21日，牙齦出血已止，皮膚無新瘀斑。加用血塞通針以活血化瘀。7月26日，眼瞼及皮下瘀斑減淡，患者已能下地站立，床邊行走，繼續(xù)活血化瘀、清熱解毒治療，用藥同前。后經(jīng)1個星期治療痊愈出院。

按：五步蛇毒屬于火毒，其輕淺之證，以局部脹痛潰爛為主，兼有發(fā)熱口渴、便秘等全身癥狀，喻老師提出，此證為蛇傷的衛(wèi)分和氣分證，宜分別采用五味消毒飲加半邊蓮、七葉一枝花和黃連解毒湯加大黃，應區(qū)別于溫病的甘寒透熱，而應采用苦寒清熱，意在苦寒直折以挫蛇毒。若火毒內(nèi)陷營血，出現(xiàn)耗血、動血、擾神，則宜清營涼血解毒排毒，方選清營湯、犀角地黃湯加減，并配合安宮牛黃丸清心開竅，可不必拘泥火毒傷陰的理論，仍可加用利尿通淋之藥物以加強排毒作用。

3 蝮蛇咬傷

韓某，男性，53歲。因右足背被蝮蛇咬傷15h于2010年8月12日入院。入院前在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過清創(chuàng)、排毒和口服中藥治療。入院時癥見：右足背腫脹、青紫、疼痛、行走不便，伴頭暈、胸悶、精神不振，納呆，無惡寒發(fā)熱，大便結(jié)，小便短赤，夜寐差。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白質(zhì)（++），紅細胞（++）；血 Bun 10.9mmmol/L，Cr 210μmol/L，血 K+5.6mmol/L，Na+，Cl-，Ca+，均正常。 中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（風火毒證），西醫(yī)診斷：（1）蝮蛇咬傷，（2）腎功能損害。入院后西藥治療為抗蛇毒血清、激素、抗生素，口服中藥為五味消毒飲加減（金銀花20g，野菊花 10g，紫花地丁 15g，蒲公英 15g，半邊蓮 20g，蚤休 15g，青木香 10g，瓜蔞 10g，枳殼 10g，白茅根 10g，車前草 10g，生地黃10g），局部外擦九味消腫拔毒散，16日患者已無頭暈、胸悶不適，精神好轉(zhuǎn)、神志清楚，局部紅腫青紫減輕，血Bun 8.2mmol/L，Cr 185μmol/L，后經(jīng)5d調(diào)養(yǎng)治療痊愈出院。

按：蝮蛇毒屬混合毒（風火二毒），入侵肌膚造成局部氣血瘀滯、毒瘀互結(jié)、走竄營血，不僅會出現(xiàn)局部腫脹潰爛、疼痛之癥狀，而且出現(xiàn)蛇毒內(nèi)攻臟腑之全身癥狀。喻老師治療蝮蛇咬傷，多外用九味消腫拔毒散以解毒抗毒、瀉火祛風、消腫定痛，方中七葉一枝花與雄黃配伍，以解毒燥濕、護心平肝；雄黃與明礬相配以抗毒拔毒；五靈脂配雄黃，解毒化瘀止痛；雄黃與川芎配伍，解毒活血散風；天南星與明礬相配，增強祛痰燥濕之效；芒硝與黃柏搭配，可解毒化瘀消腫；白芷配川芎，增強其行氣、活血、祛風之效。內(nèi)服加味五味消毒飲以清熱解毒、涼血祛風，配合抗蛇毒血清，三管齊下，療效顯著。

4 眼鏡蛇咬傷

陳某，男性，42歲。因左足外踝被眼鏡蛇咬傷12h，于2009年9月入院?；颊咦栽V于9月13日被眼鏡蛇咬傷左足外踝，當時感麻木、疼痛，咬傷處腫脹、青紫，于當?shù)刂嗅t(yī)處給予清創(chuàng)和外敷草藥治療，癥狀不見改善，并出現(xiàn)全身肌肉酸痛，胸悶、惡心癥狀，入院時癥見：神志清、精神差，急性痛苦面容，全身肌肉酸痛，胸悶、惡心、腹痛，呼吸急促。左足腫脹至左膝關節(jié)下，咬傷處青紫，大便未解，小便呈茶色。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白質(zhì)（++），紅細胞（+），血常規(guī) WBC 16.3×109/L，N 83.3%，中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷（風火毒證）；西醫(yī)診斷：眼鏡蛇咬傷。入院后以激素、抗生素和黃連解毒湯合龍膽瀉肝湯加減 （龍膽草10g，黃連6g，梔子6g，大黃 10g，赤芍 10g，澤瀉 10g，車前草 10g，生薏苡仁 20g，厚樸10g，半邊蓮20g）局部醋調(diào)敷九味消腫拔毒散。9月16日，患者已無胸悶、惡心，全身酸痛緩解，大便已解，小便色黃，局部仍有青紫腫脹，上方去大黃、龍膽草、厚樸加丹參20g，以活血消腫，清熱涼血。1個星期后癥狀基本消失，痊愈出院。隨訪1月無任何不適。

按：喻師認為眼鏡蛇毒為風火之毒，以火毒為主，因其多在夏季出沒，因此多合并暑濕之邪，起病多有惡寒發(fā)熱、頭身重痛、胸悶等上焦癥狀，治療上多加金銀花、連翹、杏仁等宣肺透熱之藥，邪犯中焦，導致氣機升降失常，可出現(xiàn)脘腹脹痛、納呆不饑癥狀，可加厚樸、瓜蔞、枳殼等寬中理氣之藥，邪毒侵入下焦膀胱、小腸、大腸，可導致水液代謝障礙，以致小便不利，大便不暢，在以瀉火解毒的藥物為主的基礎上，多加用利濕導濁，行氣通滯之藥，如薏苡仁、白茅根、車前草等藥。