彭 梅

重慶市中醫(yī)院（重慶400021）

環(huán)狀混合痔采用外剝內(nèi)扎術(shù)后患者常伴有肛門(mén)部水腫，疼痛明顯并且時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合慢。如果切除的組織過(guò)多，術(shù)后可伴有一定程度的排便困難、肛裂、肛門(mén)狹窄等；單純采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）則可能有外痔未能切除或部分痔體殘留較多。筆者對(duì)48例Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔采用PPH術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)部分外痔行追加結(jié)扎切除，對(duì)靜脈曲張明顯的外痔行剝離切除術(shù)，切除皮贅，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依據(jù)《痔臨床診治指南》［1］中痔的分期：本組Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔患者48例，男性27例，女性21例；年齡24～68歲，中位年齡49歲；病程1～18年，平均5.75年；主要癥狀為大便帶血、便時(shí)痔塊脫出、痔塊嵌頓；12例合并外痔發(fā)炎，8例合并肛緣水腫。

1.2 治療方法 （1）手術(shù)器械：采用常州華森醫(yī)療儀器研究所生產(chǎn)的一次性肛腸吻合器 （酌情選用有GHY-32、GHY-34、GHY-36等型號(hào)）。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心電圖、胸片、B超等。術(shù)前日晚、術(shù)日晨各清潔灌腸1次。（3）麻醉與體位：均在硬膜外麻醉下，行截石位；可在患者臀部貼寬膠布向左右拉開(kāi)、固定，以取得良好的術(shù)野。（4）手術(shù)步驟：消毒鋪巾后，觀察痔核，注意有無(wú)慢性肛裂、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥。采用PPH吻合器，手指擴(kuò)肛后置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯，使擴(kuò)肛器前緣位于齒線(xiàn)，縫合固定透明擴(kuò)肛器。插入肛鏡縫扎器，在齒線(xiàn)上方3～4cm處用帶針縫線(xiàn)自3點(diǎn)開(kāi)始順時(shí)針向黏膜下層縫合一周，在荷包縫合線(xiàn)對(duì)側(cè)9點(diǎn)掛一針牽引線(xiàn)，均行單荷包縫合。荷包縫線(xiàn)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)盡量靠近，避免形成黏膜橋。旋開(kāi)圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線(xiàn)之上，將荷包線(xiàn)收緊并打結(jié)，用帶線(xiàn)器將荷包線(xiàn)尾端從吻合器側(cè)孔中拉出，同時(shí)旋緊吻合器。女性患者應(yīng)配合陰道指檢，注意防止誤傷陰道后壁。打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，松開(kāi)手柄，靜待30s。將吻合器旋開(kāi)1/2～3/4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無(wú)斷裂，術(shù)后將切除的黏膜組織做病理檢查。仔細(xì)檢查吻合口，有活動(dòng)性出血者用可吸收薇喬線(xiàn)8字縫扎止血。女性患者在關(guān)閉吻合器、擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，以免形成術(shù)后直腸陰道瘺。（5）痔核切除：經(jīng)PPH術(shù)后所有外痔均有不同程度回縮進(jìn)肛管，對(duì)痔體較大或回縮不良者，于外痔部分，作“V”型切口，剝離外痔部分至齒狀線(xiàn)處，再縱形鉗夾內(nèi)痔部分，7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎后切除。有少許皮贅者，行梭形剪除。術(shù)畢置入明膠海棉或油紗條于肛管。（6）術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素，輸液對(duì)癥支持治療。術(shù)后6 h進(jìn)半流飲食，3 d后改普食。術(shù)后每日坐盆后，給予復(fù)方角萊酸酯栓（太寧栓）納肛?fù)Q藥2次，住院時(shí)間4～7d。

2 結(jié) 果

PPH術(shù)后，環(huán)狀混合痔外痔切口明顯減少，術(shù)后肛緣外觀平整美觀，無(wú)肛緣水腫，無(wú)皮贅突起；出院前檢查肛門(mén)無(wú)肥大痔體，囑患者努掙行排大便動(dòng)作，未見(jiàn)痔核外露；術(shù)后無(wú)大出血、感染、肛門(mén)失禁及肛門(mén)狹窄，無(wú)腸瘺；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月至1年，肛墊復(fù)位固定良好，肛緣外觀保持平整美觀，患者滿(mǎn)意度高。

3 討 論

采用聯(lián)合手術(shù)的原因及依據(jù)Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔手術(shù)難度較大，各種術(shù)式各有利弊。痔環(huán)切術(shù)雖然能完全切除所有痔核，術(shù)后初期肛門(mén)外觀也能達(dá)到平整美觀、無(wú)肛緣水腫、無(wú)皮贅突起的治療效果，但因該術(shù)式嚴(yán)重破壞肛管所具備的正常結(jié)構(gòu)，現(xiàn)已不常使用［2-3］。外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)肛門(mén)功能保護(hù)較好，但因環(huán)狀混合痔痔體間界限消失或基本消失，呈環(huán)狀或接近環(huán)狀突起，使所保留皮橋、黏膜橋在術(shù)后易水腫或仍有痔體突出，如切除過(guò)多易至肛門(mén)狹窄，且手術(shù)后常有難以忍受的肛門(mén)疼痛和復(fù)發(fā)可能［4］。PPH環(huán)形切除痔上黏膜，完全或部分恢復(fù)解剖肛管的解剖位置，使肛墊上提回縮，解決了環(huán)狀痔外剝內(nèi)扎術(shù)中保留皮橋、黏膜橋難的問(wèn)題，以及因齒線(xiàn)上下過(guò)多切除及結(jié)扎而造成的肛門(mén)狹窄、肛墊及肛管精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞大的問(wèn)題，且術(shù)后疼痛較輕微。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，環(huán)狀混合痔行PPH術(shù)后，經(jīng)常有部分肛墊不能滿(mǎn)意回縮，而結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔及肛緣皮贅仍舊存在，產(chǎn)生脫垂、瘙癢、異物感等臨床癥狀。因此我們?cè)谑褂肞PH術(shù)對(duì)Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔治療的同時(shí)聯(lián)合了外剝內(nèi)扎術(shù)，在行PPH術(shù)使肛墊回復(fù)的同時(shí)切除外痔、剝離靜脈叢、結(jié)扎未能完全回復(fù)的痔體，使優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，產(chǎn)生更良好的手術(shù)療效。術(shù)后肛門(mén)形態(tài)恢復(fù)良好。

環(huán)狀混合痔在PPH術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）可以完全解除痔的癥狀；（2）避免因肛管皮膚切除過(guò)多所致的肛管縮小和肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥；（3）減少因齒線(xiàn)上下過(guò)多切除及結(jié)扎而造成的對(duì)肛墊及肛管精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，肛門(mén)功能保存完好；（4）對(duì)肛墊及肛管的破壞少、損傷程度輕，故術(shù)后便血少，康復(fù)快；（5）術(shù)后肛管形態(tài)恢復(fù)較好，肛緣外觀平整美觀，無(wú)肛緣水腫，無(wú)皮贅突起，術(shù)后因切口少，疼痛明顯減輕。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)．痔臨床診治指南［J］．中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463．

［2］ 楊新慶，韓進(jìn)．吻合器痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要［J］．中華外科雜志，2002，40（10）：795-798．

［3］ 傅傳剛．吻合器環(huán)形切除術(shù)［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（11）：655．

［4］ 姚禮慶．吻合器黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔的臨床價(jià)值［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（5）：289．