周建軍 張建良 雷維祎 陳曉冬 鄭 昊 陳靖陽(yáng)

浙江省龍游縣人民醫(yī)院（浙江龍游324400）

筆者2005年1月-2010年1月間收治的26例骨折內(nèi)固定物斷裂，應(yīng)用鎖定鋼板治療，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組 26例，男性 19例，女性 7例；年齡 16～69歲，平均42.60歲；斷裂時(shí)間于術(shù)后3～14個(gè)月，平均7.60個(gè)月；其中股骨粗隆3例，股骨干6例，股骨髁上5例，脛骨干4例，肱骨干5例，尺骨2例，橈骨1例；內(nèi)固定物為加壓鋼板 （包括DHS、DCS）18例，重建鋼板 3例，交鎖髓內(nèi)針5例；病例來(lái)源為在院外行骨折內(nèi)固定治療16例（其中12例1次手術(shù)、4例2次手術(shù)），在院內(nèi)手術(shù)10例（均為1次手術(shù)）；斷裂原因?yàn)樵俅瓮鈧?例，過(guò)早負(fù)重7例，過(guò)早騎摩托車4例（均為上肢），原有骨畸形2例，銀屑病1例，長(zhǎng)期服用激素4例。

1．2 治療方法 所有病例均去除內(nèi)固定物，按照骨折不愈合的處理方法進(jìn)行骨折端的處理：去除死骨、硬化骨、打通髓腔并進(jìn)行植骨（其中20例傳統(tǒng)植骨，6例加用人工骨）。復(fù)位骨折端后用鎖定鋼板內(nèi)固定，手術(shù)傷口均不放置引流，手術(shù)后第3日行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM）鍛煉。

2 結(jié) 果

全部病例均得到半年時(shí)間以上的隨訪，骨折均愈合。24例傷口Ⅰ期愈合，2例換藥后愈合，2例有取骨側(cè)大腿麻木（考慮與取骨時(shí)牽拉股外側(cè)皮神經(jīng)有關(guān)），無(wú)感染病例發(fā)生。有6例存在輕度跛行、關(guān)節(jié)伸屈功能障礙，但不影響生活，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 討 論

導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂的原因主要有3個(gè)方面。（1）骨折類型。本組有24例為粉碎性骨折。粉碎性骨折是復(fù)位困難、固定不牢、骨缺損、軟組織損傷嚴(yán)重的解剖學(xué)基礎(chǔ)，常導(dǎo)致骨折愈合延遲或不愈合，從而增加了內(nèi)固定物應(yīng)力負(fù)荷和承重時(shí)間及疲勞程度，內(nèi)固定物斷裂不可避免。（2）患者因素。明顯再次外傷史，原有骨畸形，銀屑病，長(zhǎng)期服用激素及過(guò)早負(fù)重和過(guò)早活動(dòng)等使骨痂生長(zhǎng)慢，出現(xiàn)骨痂斷裂、吸收，表明外傷及不當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠菍?dǎo)致內(nèi)固定物斷裂的又一不可忽視因素。（3）醫(yī)源性因素。手術(shù)中為追求對(duì)合完美，骨膜剝離過(guò)廣，大塊骨折塊游離失去血供；同時(shí)，不重視小骨折塊作用，人為造成骨缺損，或需植骨的病例而未植骨。過(guò)度信賴內(nèi)固定材料牢固性，手術(shù)后不注重指導(dǎo)和監(jiān)督患者的功能鍛煉致使患者負(fù)重或鍛煉過(guò)早，或再次外傷從而使骨折愈合延遲或內(nèi)固定斷裂。

鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板成為一種（螺釘）角度固定裝置，能增強(qiáng)其切割作用，螺釘頭能鎖扣于接骨板螺紋孔，形成一體式固定鋼板，具有牢固的成角穩(wěn)定性，鎖定螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，可防止松動(dòng)、拔出，固定后可避免骨折復(fù)位的丟失，達(dá)到牢固固定的目的。由于螺釘與鋼板之間存在角度穩(wěn)定界面，無(wú)需鋼板與骨之間的摩擦力，放置鋼板時(shí)可以完全不與骨發(fā)生接觸，無(wú)需預(yù)彎，鋼板和骨骼之間留有間隙，最大程度地減少了對(duì)軟組織的刺激，減少了骨折區(qū)鋼板對(duì)血供的影響，保護(hù)了骨質(zhì)的血供，縮短了骨折愈合時(shí)間。

在確定應(yīng)用鎖定鋼板時(shí)，必須掌握和遵循其應(yīng)用的5個(gè)重要功能。（1）加壓作用：鋼板在骨折端產(chǎn)生加壓，提供絕對(duì)穩(wěn)定性。（2）保護(hù)作用：鋼板中和彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力以保護(hù)拉力螺釘。（3）支撐作用：鋼板沿畸形作用力軸線90°方向提供固定作用力以對(duì)抗軸向負(fù)荷。（4）張力帶作用：鋼板在骨折的張力側(cè)，將張力轉(zhuǎn)化成鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)的壓力。（5）橋接作用：鋼板固定在2個(gè)主要骨折塊，維持長(zhǎng)度、對(duì)線和旋轉(zhuǎn)，并提供相對(duì)穩(wěn)定性，骨折端不處理［2］。 鎖定鋼板雖然先進(jìn)且昂貴，但不能改善骨折復(fù)位，也不能幫助很差的骨折復(fù)位形成愈合。鎖定鋼板可同時(shí)具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入，根據(jù)術(shù)中要求，可選擇使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定，術(shù)中亦可以使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。因其允許標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘進(jìn)行組合，故比普通鋼板在受到彎曲載荷時(shí)，抗拔出面積大，螺釘不易拔出。如需普通螺釘輔助復(fù)位時(shí)，應(yīng)先上普通螺釘，待骨折位置滿意后，再上鎖定釘固定。鎖定釘?shù)闹萌敕较虮仨毰c鎖定套筒的方向一致。否則與鎖定孔形成“絞索”，降低鎖定效果。使用扭力限制裝置正確置入鎖定螺釘，單純使用動(dòng)力裝置或普通改錐擰入鎖定螺釘，會(huì)造成螺釘擰入過(guò)緊，出現(xiàn)所謂“冷焊接現(xiàn)象”，骨折愈合后，鎖釘取出困難。對(duì)股骨干骨折應(yīng)用鎖定鋼板固定的患者，可根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定的穩(wěn)定程度，正確地指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和負(fù)重訓(xùn)練，但決不能因?yàn)閮?nèi)固定的穩(wěn)定而加大運(yùn)動(dòng)量。下地負(fù)重過(guò)早也是鋼板斷裂的重要因素術(shù)后必須控制患者的不恰當(dāng)負(fù)重，在整個(gè)治療周期內(nèi)應(yīng)不斷向患者灌輸“過(guò)早負(fù)重易使鋼板斷裂”的理念，以提高其警惕性，并提醒患者出院后拍片隨診，由醫(yī)師決定下地負(fù)重時(shí)間并指導(dǎo)其正確地康復(fù)鍛煉。

骨折內(nèi)固定物斷裂中的患者骨折均不愈合，所以要進(jìn)行骨折不愈合的處理，自身骨移植仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，為了達(dá)到骨折的愈合，必須讓有活力的骨塊相互接觸，并提供局部的機(jī)械穩(wěn)定性，此時(shí)鋼板是最為合適的方式。要更好地使用鎖定鋼板，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，需要充分了解鎖定鋼板的特點(diǎn)及其操作要求，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后及時(shí)合理地嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。

［1］ 張權(quán)，黃雷，張力丹，等.應(yīng)用鎖定鋼板治療骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2008，10（3）： 212.

［2］ 危杰，劉璠，吳新寶，等.骨折治療的 AO原則［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：176-181.