王喜梅 (鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 鶴壁 458030)

不同劑量氯吡格雷在急性ST段抬高心肌梗死患者中應(yīng)用的臨床對(duì)比

王喜梅 (鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 鶴壁 458030)

目的 探討兩種劑量氯吡格雷用于急性ST段抬高心肌梗死的輔助治療效果，并通過(guò)對(duì)比研究確定最合適劑量。方法 2009年7月至2010年11月該院88例急性ST段抬高心肌梗死患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各44例。溶栓治療開(kāi)始前觀察組口服氯吡格雷600 mg、對(duì)照組300 mg，之后兩組患者每日給予75 mg氯吡格雷維持劑量。結(jié)果 兩組患者治療后的總有效率和不良事件發(fā)生情況有顯著差異(P＜0.05)。結(jié)論起始劑量為600 mg的高劑量氯吡格雷應(yīng)用于急性ST段抬高心肌梗死的治療比低劑量(300 mg)組具有更好的療效和安全性。

急性ST段抬高心肌梗死;氯吡格雷;不同劑量

冠心病嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)分為急性ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛三種。氯吡格雷是一種新型血小板活性抑制藥，能有效抑制血小板活性，起到抗凝和緩解心急缺氧作用，可作為急性ST段抬高心肌梗死經(jīng)溶栓后疏通梗死動(dòng)脈等急救治療后的輔助藥物治療〔1，2〕。本文通過(guò)觀察不同劑量氯吡格雷用于急性ST段抬高心肌梗死的輔助治療效果，以探討氯吡格雷用于輔助治療的有效劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年7月至2010年11月間在我院住院的急性ST段抬高心肌梗死患者88例，均于梗死發(fā)生后24 h內(nèi)入院，入院前未曾使用過(guò)氯吡格雷，可耐受抗血小板類(lèi)藥物，未接受心臟搭橋術(shù)。入院時(shí)按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷:①出現(xiàn)過(guò)缺血性胸痛，舌下含服硝酸甘油后癥狀仍未緩解;②心電圖檢查出現(xiàn)至少2個(gè)相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV以上，四肢導(dǎo)聯(lián)太高0.1 mV以上，或出現(xiàn)新的左束支傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象;③血清心肌酶濃度發(fā)生變化;④Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各44例。觀察組男28例，女16例;年齡29～80(平均58)歲;Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)9例;收縮壓(126.7±19.3)mmHg，舒張壓(79.5±12.8)mmHg;合并高血壓者21例，糖尿病者11例，血脂異常者12例。對(duì)照組男26例，女18例;年齡31～76(平均57)歲;Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)10例;收縮壓(128.5±20.1)mmHg，舒張壓(80.2±13.4)mmHg;合并高血壓者20例，糖尿病者12例，血脂異常者12例。排除80歲以上高齡患者、入院前1個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)出血者;合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器功能不全者、有藥物過(guò)敏史者、哺乳期婦女和休克患者。所有患者均自愿參與治療，且嚴(yán)格遵守簽署知情同意書(shū)后不能服用未經(jīng)醫(yī)生允許藥物的規(guī)定。兩組患者在性別、年齡、血壓和并發(fā)癥等無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于入院前3 d給予阿司匹林300 mg/d，以后每日100 mg。住院期間行常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，監(jiān)測(cè)心電圖變化和血清心肌酶水平。以1.5萬(wàn)U/ml濃度的尿激酶生理鹽水溶液靜脈滴注行溶栓治療，疏通梗阻靜脈和相關(guān)動(dòng)脈。溶栓治療開(kāi)始前觀察組口服氯吡格雷600 mg，對(duì)照組給予口服氯吡格雷300 mg，之后兩組患者每日給予75 mg氯吡格雷維持劑量。于溶栓結(jié)束12 h內(nèi)皮下注射低分子量肝素溶液進(jìn)行抗凝治療，每日2次，共注射5 d。同時(shí)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物行降脂操作，應(yīng)用β受體阻滯劑、硝酸甘油和血管緊張酶轉(zhuǎn)化抑制劑(ACEI)等降低心肌耗氧量加強(qiáng)治療效果。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以抬高的ST段回落百分比作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。ST段回落百分比=〔(入院時(shí)ST段-治療后ST段)/入院時(shí)ST段〕×100%。治療后未再出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀，ST段回落百分比高于50%為顯效;胸痛疼痛程度有所緩解且時(shí)有發(fā)生，ST段回落百分比低于50%為有效;胸痛狀況無(wú)明顯改善，心電圖無(wú)變化為無(wú)效;胸痛頻發(fā)甚至痛感更劇烈為加重。

1.4 觀察指標(biāo) 檢查記錄治療后兩組患者肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、達(dá)峰時(shí)間和不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者術(shù)后總有效率〔88.64%(39/44)，顯效31例、有效8例、無(wú)效4例、加重1例〕明顯高于對(duì)照組〔72.73%(32/44)，顯效25例、有效7例、無(wú)效9例、加重3例〕(P＜0.05)。

2.2 兩組術(shù)后CK-MB峰值和達(dá)峰時(shí)間的比較 術(shù)后觀察組CK-MB峰值〔(203.45±171.34)U/L〕和達(dá)峰時(shí)間〔(9.25±1.83)h〕均小于對(duì)照組〔(314.51±189.62)U/L、(15.43±5.01)h〕(P ＜0.05)。

2.3 不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者心肌梗死再發(fā)生(4例vs 6例)、心絞痛(9例 vs 12例)、充血性心力衰竭(7例vs 9例)、心源性休克(1例vs 3例)等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。腎衰的發(fā)生(1例 vs 1例)兩組無(wú)顯著差異(P ＞0.05)。

3 討論

急性ST段抬高心肌梗死是冠心病臨床急性表現(xiàn)之一，該病的產(chǎn)生是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)因斑塊破裂而引發(fā)血栓形成，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性阻塞從而發(fā)展為心肌梗死，在心電圖上則表現(xiàn)出ST段急性抬高〔3〕。阿司匹林能有效抑制環(huán)氧化酶活性，阻止血小板聚集而達(dá)到治療心肌梗死的效果。但單純使用阿司匹林并不能完全抑制血小板聚集，且臨床上不耐受阿司匹林或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者則不宜應(yīng)用此藥物。氯吡格雷是一種新型口服血小板活性抑制藥，它可以通過(guò)抑制血小板上糖蛋白受體的活性而迅速抑制血小板凝聚。氯吡格雷口服吸收迅速，可在短時(shí)間內(nèi)在體內(nèi)達(dá)到有效治療濃度，臨床效果穩(wěn)定確切。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于溶栓的輔助治療可因其治療機(jī)制不同而發(fā)揮協(xié)同作用，產(chǎn)生更好療效。ST段回落百分比可以更直觀地反映心臟功能的恢復(fù)狀況，本研究結(jié)果表明以600 mg為氯吡格雷的起始劑量輔助溶栓治療后急性ST段抬高心?；颊逽T段回落迅速且回落百分比高于50%的患者占80%以上;說(shuō)明溶栓治療前頓服一定劑量的氯吡格雷，然后以75 mg/d維持治療急性ST段抬高心梗具有和阿司匹林同樣的臨床效果，且其用藥后的不良反應(yīng)和并發(fā)癥均較少，是更為安全有效的輔助治療藥物。對(duì)于不耐受阿司匹林的患者，臨床上可采用氯吡格雷來(lái)替代阿司匹林。也有文獻(xiàn)報(bào)道氯吡格雷和阿司匹林合用對(duì)于輔助溶栓治療效果更佳〔4〕。

急性ST段抬高的心肌梗死患者在進(jìn)行溶栓治療時(shí)極易再次發(fā)生心肌梗死，增加患者死亡率〔5〕。所以用于溶栓輔助治療藥物的安全性和有效性對(duì)于降低急性ST段抬高的心肌梗死患者病死率、改善疾病預(yù)后有著重要意義。以300 mg為氯吡格雷的起始劑量可能不足以抵抗血小板活性，抑制血小板聚集的能力較低，從而引發(fā)并發(fā)癥發(fā)生傾向〔6〕。但低劑量(300 mg)氯吡格雷的應(yīng)用并未產(chǎn)生嚴(yán)重后果的不良事件，這也說(shuō)明應(yīng)用氯吡格雷輔助治療急性ST段抬高心肌梗死時(shí)具有較高的安全性。有研究結(jié)果表明在靜脈溶栓治療前一次性口服高劑量(600 mg)的氯吡格雷可以有效減少住院期間不良事件的發(fā)生;與溶栓治療前口服低劑量(300 mg)氯吡格雷的臨床療效相比，高劑量組(觀察組)能在服藥后3 h內(nèi)發(fā)揮最強(qiáng)的抗血小板作用，有效抑制血小板活性，降低機(jī)體對(duì)藥物的抵抗性，從而避免不良事件出現(xiàn)〔4〕。有文獻(xiàn)報(bào)道溶栓治療合并頓服高劑量(600 mg)的氯吡格雷能明顯改善患者預(yù)后，降低出血事件發(fā)生率和并發(fā)癥的產(chǎn)生。低劑量(300 mg)氯吡格雷用于急性ST段抬高的高齡(80歲以上老年人)心肌梗死患者是相對(duì)保守和安全的治療方案〔7〕。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)一定起始劑量的氯吡格雷對(duì)于該病的治療是高效安全的。以600 mg為氯吡格雷的起始劑量能最大限度地降低冠狀動(dòng)脈的血栓負(fù)荷，恢復(fù)心臟功能，降低死亡率。

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1005-9202(2011)12-2213-02

王喜梅(1967-)，女，副教授，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科臨床教學(xué)研究。

〔2010-09-11收稿 2010-12-21修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)