王 洋 姚松梅 趙琪珩 武 漢 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春 130033)

脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可合并半月板、十字韌帶、側(cè)副韌帶等損傷 ,如復(fù)位不良則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,疼痛,關(guān)節(jié)活動障礙。老年骨質(zhì)疏松骨折病人常伴有老年性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、骨質(zhì)疏松等,治療比較棘手。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)固定裝置的更新,老年人脛骨平臺骨折的手術(shù)治療方式有了更多的選擇。本文就老年人脛骨平臺骨折的致傷原因、診斷、手術(shù)治療方式及術(shù)后功能結(jié)果作一綜述。

1 致傷原因

1.1 外在原因 ①最多為由外翻應(yīng)力所致的外髁骨折,系站立時,膝外側(cè)受暴力打擊或間接外力所致,如自高處墜落足著地時,膝為外翻位或外力沿股骨外髁撞擊脛骨外髁所致。②垂直壓力,外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo),則股骨兩髁向下沖壓脛骨平臺,可引起脛骨內(nèi)外髁同時骨折,可形成Y形或T形骨折,并向下方移位。③內(nèi)翻應(yīng)力,致使股骨內(nèi)髁下壓脛骨內(nèi)側(cè)平臺造成脛骨內(nèi)髁骨折,致使骨折塊向內(nèi)下方移位,塌陷。

1.2 內(nèi)在原因 骨質(zhì)疏松是老年人脛骨平臺骨折的內(nèi)在原因。脛骨上端周圍皮質(zhì)骨較薄弱,具有縱向骨小梁,向上至同側(cè)平臺軟骨下皮質(zhì)骨,在平臺皮質(zhì)骨下方,有橫行聯(lián)合形骨小梁,與縱行骨小梁交叉狀排列。老年人橫行骨小梁與縱行骨小梁均減少,抗負荷能力減少,輕微外力即可導(dǎo)致骨折。

2 檢查及診斷方法

由于脛骨平臺骨折損傷的復(fù)雜性,傳統(tǒng)的X線平片已經(jīng)不能很好地為平臺骨折提供最完善的信息。Mustonen等〔1〕評估了脛骨平臺骨折的三維CT,證明X線低估了脛骨平臺骨折的塌陷程度,進而需進行CT檢查確認細微的骨折。建議術(shù)前進行三維 CT檢查對手術(shù)計劃將有很大的幫助。Luria等〔2〕報道了在3例非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛的老年女性患者的三維CT檢查中發(fā)現(xiàn)脛骨平臺應(yīng)力性骨折。因此需要有CT、MRI等其他影像學(xué)技術(shù)的輔助,才能正確地認識損傷的性質(zhì),為治療提供有意義的幫助。但是,傳統(tǒng) X線片廉價、普及、診斷方法成熟、經(jīng)驗積累豐富,能顯示骨折的基本情況。X線片在拍攝過程中操作簡單,能在最短的時間內(nèi)獲得脛骨平臺的正位片和側(cè)位片,有利于急診診斷和術(shù)前分型。

脛骨平臺骨折常常合并膝關(guān)節(jié)半月板和韌帶等軟組織損傷〔3〕。關(guān)節(jié)鏡及 MRI對軟組織損傷的評估是至關(guān)重要的。Abdel-Hamid等〔4〕對98例骨折患者進行關(guān)節(jié)鏡的檢查,發(fā)現(xiàn)71%的患者合并軟組織的損傷。其中半月板損傷(57%)最多見,大多為周圍撕裂;其次,為前交叉韌帶損傷(25%),主要為完全撕裂或部分撕裂。四條韌帶完全撕裂僅見于高能量損傷的SchatzkerⅣ和Ⅵ型的骨折,而后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷少見(5%)。另外,對103例脛骨平臺骨折患者進行磁共振檢查顯示,99%的患者合并有軟組織損傷。其中韌帶損傷為77%,外側(cè)半月板損傷為91%,內(nèi)側(cè)半月板損傷占44%〔5〕。出現(xiàn)這樣的高發(fā)生率,可能是因為研究對象為高能量損傷人群或MRI檢查出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。雖然這些研究證明脛骨平臺骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,但仍沒受到廣泛的重視。一些臨床醫(yī)師仍然懷疑軟組織損傷的重要性,尤其在骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬的患者。爭論集中在未處理的韌帶損傷是否會引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和更為嚴(yán)重的疼痛。盡管一些醫(yī)師提倡脛骨平臺骨折術(shù)前常規(guī)進行MRI檢查,排除軟組織損傷,但大多數(shù)創(chuàng)傷中心仍然只進行X線和CT檢查。

3 手術(shù)治療方法

傳統(tǒng)的保守治療,如石膏和牽引需要長期臥床,容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。脛骨平臺骨折手術(shù)治療原則之一是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和關(guān)節(jié)穩(wěn)定,這是關(guān)節(jié)軟骨再生所必需的。如果復(fù)位不良則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙,早期手術(shù)治療有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性,復(fù)位后有骨缺損者應(yīng)同時植骨,解決骨缺損。選用可靠的內(nèi)固定器材,對骨質(zhì)疏松者有堅強的骨支撐作用,有利于骨折愈合。骨折內(nèi)固定的目的除了追求解剖復(fù)位外,由于骨折固定穩(wěn)定,使早期功能鍛煉成為可能,且有利于減少骨質(zhì)疏松,促進骨折愈合,預(yù)防關(guān)節(jié)黏連,更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。同時,早期活動能有效地預(yù)防血栓、肺炎等致命性并發(fā)癥,這也是主張積極手術(shù)治療的價值之一。目前常用的手術(shù)方法有以下幾種。

3.1 切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定 該術(shù)式是臨床常用的手術(shù)方法,王海洲等〔6〕對8例老年人(平均 72歲)脛骨平臺骨折采用切開復(fù)位,植骨、螺釘、支撐鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后隨訪平均24.4個月(4～54個月),骨折均獲得愈合,關(guān)節(jié)活動度平均108°(90°～150°),無1例發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染、內(nèi)固定松動及斷裂。特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)(HSS)評分平均為81.6分(68.3～100分)。高道海等〔7〕對35例老年人(平均73歲)脛骨平臺骨折采用切開復(fù)位,分別用松質(zhì)骨螺釘、空心加壓螺紋釘、L型角鋼板、T型支撐鋼板內(nèi)固定。術(shù)后隨訪6～12個月,33例X線示骨折愈合無移位,膝關(guān)節(jié)位置及間隙正常。Merchant評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)22例,良9例,可2例,差2例,優(yōu)良率為85.7%。荊吉峰等〔8〕對51例老年(平均73.2歲)脛骨平臺骨折采取切開復(fù)位鎖定加壓鋼板固定。術(shù)后隨訪6～12個月(平均11.09個月),根據(jù) Johner關(guān)節(jié)療效評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)29例,良19例,中3例,優(yōu)良率94.11%。骨折無延遲愈合或不愈合,無鋼板螺釘松動及斷裂。

3.2 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定 該術(shù)式術(shù)中無剝離,幾乎無進一步的軟組織損傷和對骨折塊血運的破壞,大大地提高了老年人脛骨平臺骨折治療的優(yōu)良率,明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,并且空心螺釘?shù)淖詣蛹訅鹤饔媚苡行ё饔糜诠钦劬€,使骨折斷面間緊密結(jié)合,更有利于骨折的愈合。董振風(fēng)等〔9〕對SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型老年人脛骨平臺骨折采用局麻下C型臂機透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后隨訪1～3年,骨折均于12 w內(nèi)愈合,所有病例均恢復(fù)了患膝的骨性穩(wěn)定。隨訪中所有病例均未發(fā)生內(nèi)固定松動,折彎,折斷及膝內(nèi)、外畸形,關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等。李宏斌等〔10〕對3例老年(平均74.6歲)脛骨平臺骨折采取閉合復(fù)位空心加壓螺紋釘固定。隨訪時間4個月～5年,平均隨訪34個月。參照Rasmussen評分,優(yōu)良率為89%。

3.3 克氏針撬撥 高武長〔11〕對7例老年(平均70歲)脛骨平臺骨折采用手法復(fù)位、多枚克氏針撬撥,體外反向彎鉤互鉤,利用克氏針彈性自身加壓固定。術(shù)后隨訪1.5～5(平均2.5)年。按Rasmussen臨床和放射評分,優(yōu)良率分別為92%和59%。

3.4 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的輔助應(yīng)用及微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù) 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosvnthesis,MIPPO)是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型鋼板固定法。其核心內(nèi)容包括以下幾個方面:①保護骨愈合的生物學(xué)環(huán)境,特別是骨折端周圍的血運。②運用“內(nèi)支架”概念進行骨折固定,用普通或特殊設(shè)計的鋼板對骨折行橋接固定。③利用肌鍵復(fù)位作用(1igamentotaxis)及間接復(fù)位技術(shù)進行骨折復(fù)位。Krettek〔12〕從臨床上證實了肌下接骨板的插入和經(jīng)皮(肌)螺釘固定技術(shù)的安全性,手術(shù)沒有產(chǎn)生血管損傷并發(fā)癥,MIPPO技術(shù)包括骨折遠近端小切口,接骨板皮下或肌下插入,避免了術(shù)中皮瓣和骨膜及軟組織的廣泛剝離,保持了骨折部位相對穩(wěn)定的生物內(nèi)環(huán)境,有利于傷口及骨折的正常愈合。Biggi等〔13〕對58例脛骨平臺骨折被給予MIPPO的患者進行回顧性研究,顯示了骨折復(fù)位滿意,有很好的中期臨床療效。

使用MIPPO技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療老年人脛骨平臺骨折有如下優(yōu)點:(1)減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥,患者痛苦小,恢復(fù)快。(2)能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野,了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu),能保證骨折的復(fù)位,了解關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷并作相應(yīng)的處理;(3)能清除關(guān)節(jié)內(nèi)影響復(fù)位的骨軟骨碎片和纖維血凝塊,并可反復(fù)沖洗,同時可以處理半月板損傷、交叉韌帶斷裂等合并損傷,關(guān)節(jié)腔不暴露,感染機會少;(4)骨折周圍軟組織及骨膜剝離少,最大限度地保留了骨膜,而膜內(nèi)化成骨是骨修復(fù)的基礎(chǔ),有利于骨折愈合,更符合生物學(xué)固定的理念:(5)無須外固定,可早期進行功能鍛煉,功能恢復(fù)良好。

3.5 可吸收材料內(nèi)固定 文獻報道松質(zhì)骨螺釘、拉力螺釘、解剖鋼板等,它們的固定強度和效果已有共識,但存在應(yīng)力遮擋和骨質(zhì)疏松等缺點,且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物?？晌詹牧铣跗诳箯潖姸?剪切強度和彈性模量均遠高于皮質(zhì)骨,在體內(nèi)降解慢(一般8～12個月開始降解),強度一般在3個月后逐漸降低,同時還具有生物相容性好、無毒副反應(yīng)、不需取出等優(yōu)點,對松質(zhì)骨骨折,尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種理想的內(nèi)固定物。張其川等〔14〕采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮可吸收螺釘內(nèi)固定治療老年脛骨平臺骨折,術(shù)后隨訪6～24個月,骨折全部愈合,隨訪 X線顯示關(guān)節(jié)面殘留臺階均小于1.5 mm,無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果平均得分89.3分,優(yōu)良率達到91.3%。

3.6 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年人或多或少都會存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,骨折之前本身即存在一定程度的疼痛,內(nèi)、外翻畸形及不同程度膝關(guān)節(jié)活動受限,此類患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍骨折后,若采用內(nèi)固定方法治療,上述表現(xiàn)可能會進一步加劇;如遇骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,有效可靠的內(nèi)固定也會是一個難題;此外,此類患者因骨性關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)疼痛,往往影響術(shù)后功能鍛煉。對于老年人脛骨平臺骨折,膝關(guān)節(jié)置換可同時治療骨折及骨性關(guān)節(jié)炎,一方面解決了骨性關(guān)節(jié)炎造成的膝關(guān)節(jié)畸形、活動受限、疼痛等問題,另一方面,利用人工膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及特點,使骨折達到滿意的復(fù)位及堅強的固定。Vermeire等〔15〕對 12例老年(平均73歲)脛骨平臺骨折同時伴有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的患者一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后平均隨訪31個月,療效滿意。朱國興等〔16〕對7例老年脛骨平臺骨折合并骨性關(guān)節(jié)炎的患者行人工膝關(guān)節(jié)置換,術(shù)后6個月7例患者骨折均愈合,術(shù)后1年隨訪假體均穩(wěn)定。

4 功能結(jié)果評價

老年人脛骨平臺骨折的治療結(jié)果在很多文獻報道中并不一致。這些研究常以各種類型的骨折為對象,從低能量損傷的劈裂骨折到高能量損傷的粉碎骨折。雖然早有學(xué)者報道〔17〕關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位并不一定與良好的功能相關(guān),但目前治療的標(biāo)準(zhǔn)仍然是:骨折復(fù)位良好的力線、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅強的固定及良好的功能〔18〕。Barei等〔19〕認為在低能量損傷的骨折,患者的年齡和合并傷是最重要的影響功能的因素,其次是關(guān)節(jié)面的復(fù)位和損傷的嚴(yán)重程度。Bhattacharyya等〔20〕則認為,脛骨平臺骨折術(shù)后的功能與關(guān)節(jié)面的復(fù)位有明顯的相關(guān)性。雖然功能還與其他因素有關(guān),但建議醫(yī)師應(yīng)該盡量使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。Gaston等〔21〕評估了63例脛骨平臺骨折術(shù)后(其中51例被給予內(nèi)固定,5例同時被給予內(nèi)固定和外固定,7例非手術(shù)治療)的腓腸肌和股四頭肌的功能,在1年內(nèi)股四頭肌和腓腸肌達到正常的肌力的患者分別只有21%和30%,并證明年齡越大,患者功能將越差,并認為脛骨平臺骨折術(shù)1年以后大多數(shù)患者仍存在肌力不足。

總之,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,對于老年人脛骨平臺骨折的治療應(yīng)該盡可能選擇損傷小、恢復(fù)快、療效好的手術(shù)方式。

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