傘 兵

(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,132012)

46例閉合性腹部損傷的急診處理體會

傘 兵

(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,132012)

一般資料

本組共46例,其中男性37例,女性9例。腹腔臟器損傷情況:脾破裂15例(32.6%),肝破裂6例(13.0%),胃腸損傷10例(21.7%),腹膜后血腫2例(4.3%),腹腔多臟器損傷7例(15.2%)。合并其他器官損傷:骨折22例,顱腦損傷15例,胸部損傷9例,泌尿系統(tǒng)損傷3例。致傷原因:交通事故24例,墜落傷和撞擊傷16例,斗毆6例。

輔助診斷措施:床旁B超及腹部平片為本組常規(guī)檢查。腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體7例。床旁B超檢查40例,陽性率為95.0%。腹腔穿刺46例,陽性率為93.5%。頭部CT檢查18例,陽性率為94.4%。

處理方法及結(jié)果

本組46例病人中,在急診科搶救無效死亡2例,分別是閉合性腹部損傷(BAI)合并重度顱腦損傷1例及腹腔多臟器損傷1例;直接入急診手術(shù)室行剖腹探查術(shù)3例,其中肝臟+脾臟破裂傷2例,脾臟破裂傷合并胸部損傷1例,3例病人均出現(xiàn)嚴(yán)重的失血性休克,經(jīng)急診搶救后生命體征仍不穩(wěn)定,如血壓持續(xù)不升等,加之考慮搬運(yùn)、護(hù)送、中途搶救風(fēng)險(xiǎn)大,故于我部行急診手術(shù),手術(shù)效果良好,均治愈出院。收住院治療40例,留急診科觀察4例。

討論

急救措施:閉合性腹部損傷常伴有同一致傷原因造成的其他解剖部位的損傷即多發(fā)傷,并出現(xiàn)不同程度的休克。因此,需要急診外科醫(yī)生在最短的時(shí)間里完成檢傷分類、傷情評估及實(shí)施急救?；颊哌M(jìn)入急診后應(yīng)迅速測量血壓、脈搏、呼吸等生命體征。首先判定是否存在呼吸道梗阻、張力性氣胸等,這些可立即導(dǎo)致患者死亡的指征必須及時(shí)解除,維持呼吸道的通暢、充分通氣、給氧是其他急救的基礎(chǔ),根據(jù)病情需要予以吸氧、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等。本組常規(guī)予以吸氧、氣管插管6例。無論系單純的閉合性腹部損傷還是兼有多發(fā)傷的患者幾乎都有程度不一的休克,因此積極糾正休克是急救的核心。通過液體復(fù)蘇早期合理擴(kuò)容,把握創(chuàng)傷后1h黃金時(shí)刻是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵[1]。液體復(fù)蘇時(shí)需開通2～3條靜脈通道,選用16號以上的靜脈留置針,穿刺部位除了避免傷肢及受損的大血管外,還應(yīng)考慮腹部損傷后從下肢血管輸入的液體由損傷部位的靜脈溢出或流出體外。我急診部通常選取肘靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺成功后常規(guī)抽取血標(biāo)本,在配血的同時(shí)即以快速、大量補(bǔ)充血容量為主,先以平衡液快速滴入,在1h內(nèi)輸入1500～2000ml,必要時(shí)再快速加壓輸入新鮮全血4～6個(gè)單位,同時(shí)補(bǔ)充膠體液,晶膠之比以3∶1效果較好。這樣不但可以維持心、腦、肝、腎等重要臟器的血供及功能,還可以維持休克糾正的指標(biāo)。

閉合性腹部損傷的早期診斷:閉合性腹部損傷的患者,由于致傷暴力大、致傷原因復(fù)雜多樣、傷情危重且有多發(fā)傷的存在,給診斷帶來較大困難,容易導(dǎo)致漏診、誤診、傷情評估不足、診治順序不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生。因此,要求急診外科醫(yī)生在遵循“搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處理致命性損傷的原則”[2]下,采取邊診斷、邊救治,再診斷、再救治的思路,于積極搶救的同時(shí)盡可能地結(jié)合簡明的病史、細(xì)致的體檢、必要的輔助檢查,以早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷,為后續(xù)手術(shù)治療打下良好的基礎(chǔ)。

重視病史采集,全面細(xì)致體檢:在搶救間隙向患者或家人了解受傷時(shí)間、部位、受傷機(jī)制以及患者的自覺癥狀,病史采集盡可能具體;條件答應(yīng)情況下采用Freeland等提出的“CRASHPLAN”方法查體,據(jù)此作出臨床初步診斷。

利用有效的輔助檢查:由于腹部損傷形式的多樣性與癥狀、體征的相對單一性,加之該類患者不宜做過多的輔助檢查,故欲對所有病例均完全診斷明確似乎不切實(shí)際。腹腔穿刺和床旁B超檢查對BAI患者的診斷有較大的幫助。腹腔穿刺比許多現(xiàn)代設(shè)備檢查手段更簡便、快捷,可立即獲得第一手資料,減少往返搬動病人,也無需病人站立,且適應(yīng)證廣,并發(fā)癥少。本組腹腔穿刺陽性率和正確診斷率達(dá)93.5%。只要操作準(zhǔn)確,腹腔穿刺陽性結(jié)果有肯定的診斷價(jià)值。當(dāng)然,陰性結(jié)果者不能完全排除腹部的異常,應(yīng)視情況反復(fù)多次及多部位穿刺。床旁B超檢查除簡便、快捷外,還具有無創(chuàng)及良好的靈敏性、特異性和正確性等優(yōu)點(diǎn)。另外,立位腹平片如出現(xiàn)膈下游離氣體,可以作為空腔臟器破裂的有力佐證,當(dāng)然也要考慮到有30%左右的假陰性。本組中有1例患者自1.5m高處摔下,腹部撞于條凳,多次腹平片均為陰性,腹部穿刺為少許腸液,后剖腹探查證實(shí)為小腸破裂傷。

閉合性腹部損傷的治療:閉合性腹部損傷治療處理上既不能只顧及腹部損傷而遺忘合并傷,也不要被合并傷掩蓋了腹部損傷。必須首先處理對生命威脅最大的損傷。手術(shù)次序一般按胸、腹、腦、四肢、脊柱進(jìn)行[3]。在急診處理閉合性腹部損傷患者時(shí),應(yīng)根據(jù)閉合性腹部損傷病情的輕重采取不同的措施:對已確診為閉合性腹部損傷的患者,在短時(shí)間內(nèi)抗休克后血壓仍不平穩(wěn)者,應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員護(hù)送下急送手術(shù)室,在抗休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)。欲單純通過補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥來糾正休克,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療的想法和做法是危險(xiǎn)的。因?yàn)樵跊]有通過手術(shù)有效控制腹腔內(nèi)出血的情況下,補(bǔ)液或升壓藥物糾正休克的手段是很難達(dá)到目的的[4]。本組中有3例患者系直接入急診科手術(shù)室行剖腹探查術(shù),從而縮短了術(shù)前時(shí)間和減少了運(yùn)送途中的危險(xiǎn),取得了良好效果,均治愈出院。值得引起重視的是,閉合性腹部損傷伴有多發(fā)傷且病情嚴(yán)重的患者,相關(guān)科室的反復(fù)會診指導(dǎo)治療,可能會延誤手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)而導(dǎo)致死亡,此時(shí)由急診外科醫(yī)生協(xié)同主要科室在急診手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療,在嚴(yán)格遵循“搶救生命第一,保全器官第二,先止血,后修補(bǔ)”的原則下,必要時(shí)可分組同時(shí)行腦、胸、腹等部位手術(shù)。隨著損傷控制外科理念在急診的應(yīng)用,把創(chuàng)傷復(fù)蘇擴(kuò)展到了手術(shù)室,使得原來認(rèn)為不可拯救的患者得到較好的救治。

經(jīng)急診搶救治療后,閉合性腹部損傷患者生命體征平穩(wěn),可安排入院治療,由病房醫(yī)生決定急診手術(shù)或保守治療。對于以腹部為主的多發(fā)傷,需先由相關(guān)?？茣\后再入院治療。

對于臨床表現(xiàn)不典型或診斷不明確而又高度懷疑閉合性腹部損傷、同時(shí)生命體征平穩(wěn)且無緊急剖腹探查指征的患者,應(yīng)急診留觀。在留觀期間,可進(jìn)一步追問病史,進(jìn)行以腹部為主的全身檢查并充分利用相關(guān)輔助檢查,以期達(dá)到明確診斷的目的。動態(tài)密切觀察病情是留觀的重點(diǎn),包括生命體征、腹痛、反復(fù)多次的血常規(guī)及超聲X線檢查等,嚴(yán)防漏診。本組有此類情況的患者4例。

[1]富維軍,藤青山,等.創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的探討.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15:739-741.

[2]夏必順,徐春福,等.嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診的搶救.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12:565.

[3]鐘元康,李文明,等.腹部閉合性損傷78例的診治體會.腹部外科,2002,15-2:99.

[4]萬建華,費(fèi)蘇平,等.379例閉合性腹外傷急救措施探討.中國實(shí)用外科雜志,1997,17:290-291.

2010-09-06)