常 克

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成 都 610072)

1 少陰尿血之謂

少陰含手足二經(jīng)，統(tǒng)于心、腎兩臟。凡臟腑之病，經(jīng)脈之傷，營血外泄于脈外，與尿同行，古每以溲血、溺血名之。先秦古籍中之“溺”，漢后多書為“尿”，二者形異而音、義皆同。張仲景《傷寒雜病論》則“溺”、“尿”并用，今則概書為“尿”，尿中帶血，故稱“尿血”也。因出少陰，故言少陰之尿血耳。

夫脈者，血之府也，行血氣而營陰陽，不可不通，更不可缺損。故《靈樞·決氣》以“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”而定其義。脈者，管道也，約束營血于腔內(nèi)，循而行之，周而復始焉。脈絡完整無損，即能“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。反之“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”(《靈樞·百病始生》)。后血者，古指便血，而尿血也當屬之也。

2 復脈輩方之釋

復脈輩源于張仲景炙甘草湯。因其治“傷寒脈結代，心動悸”而彰之，知為通心陽、調營衛(wèi)、復脈律而創(chuàng)意。吳鞠通深明其理，引入下焦溫病，減參桂姜棗之溫，加白芍收三陰之陰，遂成加減復脈湯，再遞入生牡蠣、生鱉甲、生龜板而易名一二三加減復脈湯合稱復輩也。溫病后期，熱邪深入，或傷君主之營陰，或克癸水之腎液，營傷則內(nèi)虛不司留戀而汗泄，陰傷陽無所制而火動，既可見心中震震，舌強神昏，心中憺憺大動，心中痛;亦可見口燥咽干，神倦欲眠，耳聾、舌赤苔老;更可見手指蠕動、瘛疭欲脫、舌干齒黑等心肝腎陰傷之象，觀察不可謂不細，描述不可謂不精，但吳鞠通及前賢均未言及熱傷少陰之陰絡而致尿血也。尿血一癥，古人皆以眼見為憑，殊不知現(xiàn)今之血尿，肉眼之見誠然可診，鏡下(實驗室)之血亦足為據(jù)。當代之醫(yī)既不能以當代之條件苛求古人，又不可墨守前人之視野而固步自封。故吾輩不能未見古人之墨寶，而妄言不可治也?！坝姓咔笾?，無者求之”，望驗相參，病證結合，審因求癥，掘隱匿而彰浮顯，啟幽微而展洞明。臨證細酌，可知可辨，后之視今，亦猶今之視昔也。

3 少陰尿血之因

尿血者，血證之類也。血不循經(jīng)而越其道，熱之所作，脈之所殃。李用粹《證治匯補》以“溺血未有不本于熱者”之論揭其病因病理，示其尿血之本質所在。然尿血之病有虛有實，何謂復脈輩所治之少陰尿血者，虛證耳。蓋傷寒之邪由三陽經(jīng)傳少陰而熱化，或溫熱病邪從上焦太陰入下焦少陰傷陰而火熾，均可致脈絡損傷，營血外滲，與尿相參，從膀胱而出，而病尿血也。心與腎，一陽一陰，一手一足，同屬少陰，其脈傷，其血溢。張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚》有“熱在下焦者，則尿血”及《傷寒論》311條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”皆言其足少陰腎也?！吨T病源候論·血病諸候》曰:“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結于小腸，故小便血也?！眲t言其手少陰心也。心主血脈，其臟有熱，傷其所主，血溢脈外，是其正理。若謂心包代心受邪，或定要傳其相合之腑方能尿血，言不盡理，又何立法治之焉?故《醫(yī)學正傳·血癥》直言:“凡諸見血癥，皆是陽盛陰虛，君相二火亢甚，煎迫其血而出諸竅也，悉宜四物湯加知母、黃柏補陰降火之劑為主治?！泵餮陨訇幮哪I受邪，陰傷陽亢傷其陰絡而致尿血也。本文謹取其義而易其方，與復脈輩而收效良:復心腎耗傷之陰，滅君相浮游之火，修血脈受損之壁，復營血循經(jīng)之舊。

溫熱病之傳變，以葉天士衛(wèi)氣營血之蓋世理論為其徑。但究其血絡受損的主要原因，當歸咎于熱入營分血分，煎熬營血，營分受熱，損傷脈絡，營血外泄，即呈“耗血動血”之象，其治“直須涼血散血”，此邪入血分極期熾熱治療之大法也，具有斑消血涼之勢。其極期后隨著病情之進展，心血不斷耗傷，腎液逐漸涸竭，受傷之血脈難以復原，營血則緩緩外滲則無由停止。故余有“斑疹易消，尿血難止”之臨床管見。葉天士提出“救陰不在血，而在津與汗”，當為此時治法之要，復脈輩組方，義即最為合拍。救陰者，救心也，救腎也，救脈也。葉氏所云“不在血”，即救陰時不投補血之藥，凡醫(yī)者皆不易犯忌也。陰傷養(yǎng)陰，血虛補血，但津傷易復，血難速生，盡人皆知，又何須當作經(jīng)典而告之，或許是作掩詞矣，故葉旨在強調“津與汗”，即養(yǎng)陰生津為要;或為明示后人溫病耗血動血后，心血不足，脈絡受損，營血外滲之血證病者，不必治其血，急當復其陰之奧秘也。陰傷救急，重在“津與汗”，非僅充液生津一途，常須斂汗止汗并進。汗為心之液，營之陰，津血同源，止汗則津澀，津生則脈復，遂能使營陰心血不再外漏耳。若只顧生而忽其止，則生者寡而失者眾，生不償失也。今以復脈輩生、止并行，俾心腎之陰得復，營氣充盈，心脈得養(yǎng)，進而生脈復脈，約束營血，令無所避，血液循經(jīng)，出血自止也。

4 少陰血脈之損

人之生于地而不病者，得力于氣血通、精氣行。經(jīng)氣流通，人即安和，氣血通暢則邪不能久留，邪不久留則百病不生矣。然氣血之行又賴之于經(jīng)脈堅，營血盈，行之有道，五臟得養(yǎng)，血脈得盈。故《素問·五臟別論》言:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉?！辈卣?，藏精氣，血氣，營陰也，經(jīng)言滿而不能實?！敖?jīng)脈為始，營其所行，知其度量，內(nèi)次五臟，外別六腑，……所以能決死生，處百病，調虛實”(《素問·經(jīng)脈》)。經(jīng)脈強健，外可御六邪疫毒之侮，內(nèi)可抗血分熱熾或陰虛陽亢之損，而不令其精微營血之外泄也。脈者，心之所主。心血旺盛，營陰充足，血脈得養(yǎng)，則堅實如盾，雖有大熱苛毒，弗之能害。但也不可不知溫熱久羈，其陰內(nèi)耗，其熱可內(nèi)蝕于管壁，而變證百出矣。腎者，少陰也，冬脈也。主蟄，封藏之本，受五臟六腑之精而藏之。藏精者，同時亦可藏邪也，其病則有別于清·喻嘉言“溫病三綱鼎立”之說。俞氏言既冬傷于寒，又冬不藏精，其不藏精而藏邪。本云既藏精也藏邪，所藏之邪既可是寒邪，也可是溫邪也。故《溫熱逢源》有“溫邪內(nèi)伏少陰”、“伏溫由少陰而發(fā)”之論。邪在少陰，何以久居?腎之藏精，沃土也;內(nèi)寄元陰元陽，寒溫適度，溫床之是也，伏邪于內(nèi)，如居密室，待時乘勢而發(fā)矣。反之，易患溫病或溫病病久不已者，少陰常駐邪留熱也。病變纏綿、內(nèi)耗、突發(fā)是其特性。蓋邪伏少陰，熱灼水枯，爍傷絡脈，血滲膀胱，尿中混血而久不消也;或熱隨少陰經(jīng)脈上循于咽，咽中痛，喉痹作，虛火上浮也;臨床更有溫熱之邪，從咽而入，始而咽痛，隨現(xiàn)尿血。此乃熱邪循經(jīng)下行，直達少陰，誘發(fā)少陰火動，膀胱絡損，血隨尿出，兩熱相乘也。

5 復脈輩修復少陰血脈之治

無論心傷與腎傷，統(tǒng)言少陰傷;不論營傷與血傷均屬陰類之傷;不管新感之津耗，還是伏熱之液耗，皆致陰虛而火亢;或為經(jīng)損或為絡損，同為壅遏營氣之脈損。審證求因，治病求本，增填耗損之陰精，消除過亢之邪火，修復受傷之脈絡，阻止營氣之外泄，所謂“補不足，損有余”是其義也。病機在此，遣方無須他求:《溫病條辨》病傳下焦前10余條，均論復脈輩之證治，言簡意賅，范我馳驅。言心、言腎、言肝;言少(陰)、言厥(陰);言急、言緩;言閉、言脫;言因、言果;論筋、論腦;論汗、論便;論厥、論痛;論咽、論耳;論齒、論舌、論脈;言之不可謂不博，論之不可謂不淵，但大千世界，萬變臨床，能攬之而盡乎?無人能盡言之，無書能盡列之，無方能盡及之。本文論及之尿血證治即是如此，若舍證查找古人治尿血之方而投之，直似“南轅北轍”背道而馳也。

然尿血一病，臨床見廣，西醫(yī)圖治，棘手無良。中醫(yī)辨證，優(yōu)勢尤彰。小薊飲子，千年名方，清心涼血，早期之治。肉眼易消，隱血難愈。知柏地黃，腎虛尚可，心虛難復。心腎陰虛，復脈論治，復其津液，建其血脈，壅遏營氣，止其尿血，是謂正治。方中生地、麥冬養(yǎng)心腎之陰，增脈中之液，清營中之熱;白芍斂營中之陰、炙甘草補營中之氣，以達調和營氣、血不外泄之效;阿膠陰柔膠斂之品，止血生血，既能補血脈之壁，塞絡脈之漏，又能填補陰血之虧;牡蠣、鱉甲、龜板咸寒入腎，育陰潛陽，制虛火之上浮，阻相火之外發(fā);常加五味子、五倍子，刺猬皮固澀止遺，斂汗斂血以救心救腎。諸藥合用既可益化源之薪，又可增營中之液，更可修血脈之損，阻遏營氣，令無所泄，共奏增陰增液、清熱清火、生津生脈、止汗止血之效。不云一味之“見紅用黑(炭)，見血止血”，而入“見痰休治痰，見血休止血”非對癥治療之境。

[1]四大經(jīng)典光盤.國家中醫(yī)藥管理局科技教育司.北京協(xié)和醫(yī)學音像出版社，2004.

[2]四大經(jīng)典必讀.國家中醫(yī)藥管理局科技教育司.中國中醫(yī)藥出版社，2005.