郭 林

（濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濰坊 261041）

后路椎弓根內(nèi)固定已廣泛用于治療胸腰椎骨折。但因多節(jié)段融合、內(nèi)固定等因素導(dǎo)致的并發(fā)癥如斷釘、斷棒、矯正角度丟失、相鄰椎間盤退變、頑固性腰痛等越來越引起人們的重視。為了減少因多節(jié)段融合內(nèi)固定所導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，我科自2006年7月至2009年6月采用相鄰椎體單節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折54例，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男30例，女24例，年齡22～55歲，平均34.6歲。均為單側(cè)終版骨折，椎體前、中柱壓縮骨折程度＜2/3的輕、中度骨折，且骨折椎體的椎弓根結(jié)構(gòu)完整。所有患者術(shù)前術(shù)后均行傷椎正側(cè)位X線片及CT掃描或MRI檢查，以明確骨折類型、椎管形態(tài)及脊髓或馬尾的受壓迫程度。

1.2 手術(shù)方法

①體位和麻醉：采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻，俯臥位，常規(guī)后路進(jìn)入，暴露傷椎及上位椎體椎板（骨折終板相鄰椎體）及小關(guān)節(jié)和橫突。②置釘：上位螺釘進(jìn)針點(diǎn)取上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上2/3與下1/3交界處，方向前內(nèi)側(cè)沿椎弓根軸，在保證不鉆入上方終板的條件下盡量向頭側(cè)傾斜，下位螺釘進(jìn)針點(diǎn)取上關(guān)節(jié)與上緣交界處，進(jìn)釘方向與上位螺釘方向相反，在保證不鉆入下方終板的條件下盡量向尾側(cè)傾斜，置入椎弓根螺釘。③減壓復(fù)位：選擇切除壓迫較重側(cè)部分椎板，盡量保留對(duì)側(cè)椎板，突入椎管的骨塊采用“L”形器械錘擊，椎頂向前復(fù)位，骨塊回納困難時(shí)待置入椎弓根釘撐開后再試行推頂或從側(cè)方挖潛少量骨質(zhì)，再回壓復(fù)位。④植骨：CD棒預(yù)彎20-30°,置棒后撐開復(fù)位固定，將減壓摘除的骨塊和自體髂骨塊行椎間、椎內(nèi)植骨，橫突間植骨。再探查脊髓無壓迫后結(jié)束手術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于該手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，患者心情都非常緊張、焦慮，我們向患者解釋病情和手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、過程及療效，消除患者的思想顧慮和心理負(fù)擔(dān)，使其以良好的心態(tài)，積極配合治療。

2.2 術(shù)前觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力等神經(jīng)功能情況，以便術(shù)后進(jìn)行比較。

2.3 術(shù)前床上大小便訓(xùn)練 使患者術(shù)后能夠適應(yīng)床上大小便，以便術(shù)后能夠及時(shí)拔除尿管減少泌尿系感染及預(yù)防便秘的發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征觀察

患者回病房后，取去枕平臥位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，每15～30min測量BP、P、R一次，平穩(wěn)后每小時(shí)一次。注意體溫變化，術(shù)后2～3d體溫在38.5℃以下，一般是術(shù)后吸收熱所致，不需特殊處理，囑患者多喝水，促進(jìn)毒素的排出。加強(qiáng)患者意識(shí)、神態(tài)、面色的觀察 ，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3.2 體位護(hù)理

術(shù)后平臥硬板薄軟墊床2h，以壓迫傷口減少出血[1]。2h后定時(shí)為患者翻身，翻身時(shí)腰圍固定，保持脊柱生理軸線，以免加重或引起脊髓損傷、植骨移位[2]。

3.3 飲食護(hù)理

術(shù)后禁食6h，腸鳴音恢復(fù)可進(jìn)食米湯。多吃香蕉、菠菜等高纖維素飲食，保持大便通暢，不可過飽，不進(jìn)食酸辣及刺激性食品 。

3.4 引流管護(hù)理

①保持引流管通暢，避免扭曲、脫落，及時(shí)擠壓防止血塊阻塞管腔，翻身時(shí)及時(shí)調(diào)整引流管的位置，并妥善固定，防止逆行感染。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，及時(shí)倒出引流器內(nèi)的液體，做好記錄，如引流量1d超過400mL或引流出大量淡黃色液體，疑有腦脊液外漏，必須通知大夫及時(shí)處理。②一般術(shù)后6h內(nèi)拔除尿管，本組48例術(shù)前進(jìn)行訓(xùn)練床上大小便，均術(shù)后6h內(nèi)拔除尿管且自行排尿通暢，其他6例經(jīng)夾管鍛煉膀胱舒縮功能后，均1個(gè)月內(nèi)拔除尿管。

3.5 脊髓神經(jīng)功能觀察

麻醉清醒后立即觀察雙下肢感覺和運(yùn)動(dòng)情況，以了解脊髓是否受損[3]，并與術(shù)前比較。

3.6 功能鍛煉

①術(shù)后24h在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行雙下肢直腿抬高練習(xí)3～5次/d，幅度有低至高，時(shí)間由長到短，并定時(shí)作肢體按摩及各關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，以防止神經(jīng)根粘連和肌肉萎縮。②腰背肌功能鍛煉 術(shù)后10d開始可在床上進(jìn)行三點(diǎn)式或五點(diǎn)式功能鍛煉3個(gè)月，以提高腰背部肌肉的力量，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、靈活性、耐久性和促進(jìn)髓核回納。③臥床休息3～4周后腰圍保護(hù)可逐漸坐、立活動(dòng)，以不疲勞為主。

4 結(jié) 果

54例患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均21.4個(gè)月，平均術(shù)后4.6個(gè)月達(dá)到骨性融合，沒有椎弓根螺釘松動(dòng)、脫出和斷裂現(xiàn)象。術(shù)后X線片均顯示原手術(shù)節(jié)段已植骨融合，未見假關(guān)節(jié)形成。除本組4例患者4個(gè)椎間盤出現(xiàn)輕微的椎間盤病變，余均未見明顯的椎間盤退變或椎間隙變窄。所有患者腰部活動(dòng)良好，無明顯受限。

5 體 會(huì)

胸腰椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)，除了具備精湛的手術(shù)技術(shù)，也要具備較強(qiáng)的護(hù)理技術(shù)配合，通過護(hù)理人員術(shù)前積極準(zhǔn)備及術(shù)后精心護(hù)理，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的肢體功能鍛煉，把該類患者的并發(fā)癥、后遺癥、功能障礙及死亡降至最低，確保手術(shù)成功，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 陳玲.椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1999,14(11):31.

[2] 張秉文,揚(yáng)建業(yè).AF椎弓根固定器在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2000,6(2):103.

[3] 馮玉榮,宋葆云.新編臨床護(hù)理手冊(cè)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:370-372.