凌 娟

（浙江杭州市下城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，浙江 杭州 310004）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）即剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，指孕囊著床于子宮下段瘢痕處甚至絨毛或胎盤植入子宮下段，為剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢，有報道發(fā)生率約為1∶2000，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。臨床常誤診為早孕而直接行人流或藥流清宮發(fā)生大出血經(jīng)手術(shù)后病檢才確診；或者持續(xù)妊娠致子宮破裂、腹腔內(nèi)大出血；晚孕發(fā)生前置胎盤，胎盤植入等。故本病強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療，一旦確診，即應(yīng)終止妊娠[1]。我院2006年10月至2011年9月收治的9例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者，采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療7例獲得成功，1例因藥物治療后血β-HCG下降欠理想，B超提示瘢痕妊娠處肌層菲薄，血流豐富，反復(fù)出血致貧血而行子宮峽部切開取胎術(shù)加陳舊性瘢痕切除術(shù)；1例因治療過程中大出血行子宮次全切除術(shù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

9例患者8例有一次子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)史，1例有兩次剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史6例，停經(jīng)時間為42～60d（平均49.3d）；3例無明顯停經(jīng)史以不規(guī)則少量陰道流血為主要癥狀，無明顯腹痛或僅下腹隱痛不適；血β-HCG 4500～10000IU/mL，所有患者均經(jīng)陰道彩超等輔助檢查診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。

1.2 藥物治療適應(yīng)證

自愿接受我院醫(yī)療條件（未開展介入治療）；要求首選藥物保守治療并簽署知情同意術(shù)；無陰道大出血；無心、肝、腎等重要臟器疾患；無血液系統(tǒng)及器質(zhì)性病變；非過敏體質(zhì)。

1.3 藥物使用方法和觀察指標(biāo)

藥物使用方法：所有患者檢查完善后采用甲氨蝶呤（MTX）50mg/次，肌內(nèi)注射，每3天注射一次，總量不超過200mg；同時口服米非司酮50mg，每天兩次，連用3d。

觀察指標(biāo)：每周復(fù)查一次HCG了解HCG下降水平；復(fù)查彩超了解妊娠組織大小及血流灌注；觀察陰道出血及腹痛情況。保守治療成功指征：HCG下降至正常水平和彩超顯示原妊娠組織無血流灌注信號。并每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能了解MTX及米菲司酮藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

7例患者經(jīng)保守治療成功（成功率78%），平均治療時間（8.2±2.3）周；1例因藥物治療后血β-HCG下降欠理想，B超提示瘢痕妊娠處肌層菲薄，血流豐富，反復(fù)出血致貧血而行子宮峽部切開取胎術(shù)加陳舊性瘢痕切除術(shù)；1例因治療過程中大出血行子宮次全切除術(shù)。

3 討 論

本病的治療原則是早期診斷、及時終止妊娠，治療手段包括保守治療和手術(shù)治療，但至今尚缺乏安全方便、有效的治療手段。盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故禁忌使用。藥物治療的目的是殺死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能；手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，以開腹手術(shù)為主，行病灶切除、瘢痕修補、如遇出血過多，應(yīng)及時行子宮切除術(shù)。本院通過MTX聯(lián)合米非司酮聯(lián)合治療9例CSP，7例獲得成功，均未行清宮術(shù)，一直隨訪至HCG降至正常和彩超顯示原妊娠組織無血流灌注信號。

MTX是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，破壞絨毛使其壞死、脫落、吸收；米非司酮能競爭性地結(jié)合胎盤絨毛上的孕酮受體，阻斷孕酮作用，引起絨毛變性壞死，絨毛組織從子宮肌層剝離，或者直接作用于絨毛組織，誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，引發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，從宮壁分離脫落甚至吸收。同時米非司酮通過阻斷孕酮對子宮肌層的孕酮受體作用，而引起子宮收縮，排出退變的絨毛組織。根據(jù)MTX和米非司酮的作用機(jī)制，本研究結(jié)果顯示，米非司酮和MTX聯(lián)合治療，有療效相加作用。所以該方案是治療CSP的一種安全、有效的方法。CSP的介入治療具有見效快，療效好，療程短，患者依從性好等優(yōu)點，近年來成功的報道也越來越多，已逐漸被醫(yī)患者廣泛接受。但介入治療因其較高的技術(shù)設(shè)備要求，在基層醫(yī)院開展受到很大的限制，昂貴的費用也給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MTX聯(lián)合米非司酮治療CSP安全、有效、價廉、易于實施，為CSP的治療提供了一種有效的臨床思路，便于在基層醫(yī)院開展。目前針對CSP的高發(fā)病率我國還沒有一種安全方便、有效的治療方案，MTX聯(lián)合米非司酮作為一種藥物保守治療方案在CSP的治療上發(fā)揮了優(yōu)勢，但其隨訪時間長，病例選擇要求高，仍具有一定的局限性[2-4]。因此，尋求更有效、更合理、更利于基層醫(yī)院開展的CSP治療方案有待進(jìn)一步的臨床研究。

[1] 聞喆,劉曉瑗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進(jìn)展[J].生殖與避孕,2008,28(4):236-239.

[2] Shao HJ,Ma JT,Yang XE.Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2010,90(37):2616-2619.

[3] 張英,陳義松,王佳佳,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(9):664-668.

[4] 邢海燕,欒艷,汪秀芹,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠5例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,14(1):66-68.