陳連生 楊光華 付尚志

解放軍第三二四醫(yī)院（重慶400020）

放射性肺炎（RP）是由于對(duì)胸部腫瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其他惡性腫瘤進(jìn)行放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織早期發(fā)生放射性損害，最后形成了廣泛的肺纖維化。臨床上常見刺激性干咳、氣急和胸痛，可伴有發(fā)熱。病情重者干咳持續(xù)存在，氣急明顯，活動(dòng)后加重。免疫功能下降嚴(yán)重，且易發(fā)生呼吸道感染，甚則并發(fā)右心衰竭。近年來研究發(fā)現(xiàn)，放射性肺炎的肺纖維化過程曾被認(rèn)為是由慢性炎癥引起，治療重點(diǎn)放在了激素和免疫抑制劑的抗炎治療上。經(jīng)過大量的研究表明僅有20%的患者適合應(yīng)用激素控制急性癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性肺炎屬“肺痿”、“肺痹”、“喘證” 范疇［1］，《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》曰“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津灼而肺焦也”。“肺痿”即肺葉失其濡潤(rùn)，萎弱不用，“肺痹”即肺絡(luò)被痰瘀之邪痹阻。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射線是“火熱毒邪”［2］，作用于人體通過皮毛浸入體內(nèi)。肺外合皮毛，且肺為嬌臟，主一身之氣，行治節(jié)，助脾胃，布精微，喜潤(rùn)惡燥，以降為順。熱邪傷肺，肺陰不足，虛熱內(nèi)盛，與體內(nèi)瘀毒互結(jié)，灼耗津液，以致津灼肺焦，肺氣不宣，清氣不升，濁氣不降。肺陰耗傷，瘀毒壅肺是本病之本。眾醫(yī)家在對(duì)放射性肺炎的治療中多采用扶正祛邪的方法，以益肺腎氣陰為主，而尤以重視補(bǔ)腎，佐以清肺解毒、活血化瘀，酌用養(yǎng)血活血之品。但在不同時(shí)期其病機(jī)側(cè)重點(diǎn)有所區(qū)別。在肺泡炎期（急性期），起病急驟，病程較短，以肺泡炎性滲出為主。在間質(zhì)纖維化期 （慢性遷延期），肺泡間隔多有纖維結(jié)締組織增生和纖維化形成，病程日久，遷延不愈。兩期病機(jī)雖各有特點(diǎn)，但痰瘀阻絡(luò)是其共同發(fā)病機(jī)制。因此分期論治、清熱解毒、生津潤(rùn)燥、養(yǎng)陰益氣、活血化瘀通絡(luò)是其治療總原則。

1 中醫(yī)藥防治放射性肺炎的臨床研究

1.1 辨證施治辨證施治是中醫(yī)臨床治療的精髓，運(yùn)用辨證施治RP已經(jīng)收到良好的療效。探討RP的中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律可以為辨證施治奠定基礎(chǔ)，王文成［3］對(duì)一組RP病例進(jìn)行中醫(yī)辨證分型的證型分布研究，認(rèn)為治療RP應(yīng)該以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺法（71.24%）、清熱解毒法（50.00%）為主，活血化瘀法（25.00%）、補(bǔ)腎納氣法（10.71%）次之。張?chǎng)?］觀察到RP病程中患者的證候存在傳變轉(zhuǎn)化的規(guī)律，提出依據(jù)RP病程予以分期辨治，早期應(yīng)當(dāng)肅肺祛邪并重，中期以益氣生津?yàn)橹?，后期則解毒排毒兼用，認(rèn)為RP分期辨治符合中醫(yī)辨證施治的原則，并且在臨床上能夠獲得更佳療效。

1.2 沿用傳統(tǒng)古方沿用傳統(tǒng)古方治療RP并且研究較為深人的為清燥救肺湯。該方出自明末清初《醫(yī)門法律》一書，功效為清熱潤(rùn)肺、益氣養(yǎng)血，而RP證候與原方記載溫燥傷肺、氣陰兩虛、肺失宣降之證極為相似。吳金平［5］報(bào)道應(yīng)用清燥救肺湯的臨床總有效率達(dá)到96.7%；張?chǎng)龋?］按照國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RP發(fā)生率、患者肺功能、血?dú)夥治?、藥物不良反?yīng)、治療后生存質(zhì)量等多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)照研究，結(jié)果表明清燥救肺湯均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為該方能夠提高肺放射損傷閾值，預(yù)防RP效果明顯，未發(fā)現(xiàn)有明顯的毒副作用。沈偉生等［7］運(yùn)用清燥救肺湯（石膏、炙枇杷葉、杏仁、桑葉、胡麻仁、白參、阿膠、麥冬、生甘草）加減治療本病32例，結(jié)果顯效10例，有效18例，總有效率87.5%。勾承鵠等［8］運(yùn)用百合固金湯加味（百合、生地黃、熟地黃、麥冬、桔梗、當(dāng)歸、白芍、玄參、川貝母、魚腥草、黃芩、甘草），痰中帶血加鮮藕節(jié)，苔黃、大便結(jié)燥加瓜萎仁、大黃，治療114例RP患者，結(jié)果痊愈49例，顯效52例，總有效率89%。施航［9］應(yīng)用麻杏石甘湯加味（麻黃、杏仁、生石膏、甘草、麥冬、黃芩、知母、玄參、白術(shù)、薏苡仁、魚腥草），咳劇加桔梗、川貝母，氣促氣急加桑白皮、蘇子，胸痛加延胡索，治療RP患者39例，結(jié)果顯效28例，有效6例，總有效率87.4%。吳金軍［5］應(yīng)用清燥救肺湯治療32例放射性肺炎，總有效率為96%。王鈺等［10］用百合固金湯加減治療23例放射性肺炎，總有效率為78%。張?chǎng)龋?1］采用肅肺生津法聯(lián)合激素、抗生素等中西醫(yī)結(jié)合治療放射性肺炎，療效明顯優(yōu)于單用激素、抗生素。

2 中藥防治放射性肺炎的實(shí)驗(yàn)研究

中醫(yī)藥防治放射性肺炎的機(jī)理有以下幾個(gè)觀點(diǎn)，（1）抗氧化與清除自由基。研究表明［12］，黃芪、黃芩、人參、天花粉、云芝、靈芝等具有不同程度的抗氧化和清除自由基的作用，從而減少射線造成的過氧化損傷，減少成纖維細(xì)胞的增生。（2）活血化瘀與抗肺損傷?；钛鏊幃?dāng)歸、赤芍、雞血藤、丹參、川芎等具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣，抑制血小板聚集作用，從而起到抑制膠原纖維合成及抗纖維化作用［13］。（3）細(xì)胞因子與中藥抗肺損傷。許多研究表明中藥防治放射性肺損傷有效，而細(xì)胞因子是介導(dǎo)放射性肺損傷重要因素［14］。

2.1 中藥調(diào)節(jié)細(xì)胞因子與抗肺損傷目前已知許多細(xì)胞因子參與RP，研究較多的有腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、白介素（IL）等［15］。 TNF-α 僅是重要的 RP 炎性啟動(dòng)因子，在TNF-α的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞的反應(yīng)性改變，前列腺素的合成增加，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞的滲出，啟動(dòng)肺組織炎性反應(yīng)。此外TNF-α引發(fā)IL的合成釋放，產(chǎn)生細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)。因此TNF-α在RP的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。TGF-β1是一種多功能細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、抑制免疫活性、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的功能，是組織細(xì)胞應(yīng)答放射性刺激的主要因子。其在趨化炎性細(xì)胞維持肺部炎癥過程及肺纖維化形成的過程中起重要作用，其水平升高已被視為放射性肺損傷的標(biāo)志之一。謝叢華等［16-17］研究了當(dāng)歸對(duì)小鼠放射性肺損傷過程中TNF-α和TGF-β1水平的動(dòng)態(tài)影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸能明顯降低RP過程中TNF-α和TGF-β1表達(dá)水平，認(rèn)為其可能通過調(diào)控細(xì)胞因子起輻射防護(hù)作用。

2.2 涼血活血中藥與抗肺損傷楊明會(huì)等［18］根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，吸收現(xiàn)代病理學(xué)研究成果，提出早期應(yīng)用涼血活血法預(yù)防RP和肺纖維化的新方法，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)效果良好，該法可以降低RP的發(fā)生率、減輕損傷程度、改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。竇永起等［19］以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)采用劑量分隔、重復(fù)照射的造模方法，成功復(fù)制放射性肺炎和放射性肺纖維化的動(dòng)物模型，同時(shí)證實(shí)放射性肺損傷的病因是熱毒侵襲，病證早期熱傷肺絡(luò)和晚期屬瘀阻肺絡(luò)的認(rèn)識(shí)［20］。有關(guān)作用機(jī)制的研究表明，涼血活血法可以抑制TGF-α、TNF-β、IL-6的表達(dá)，降低其峰值并縮短高峰持續(xù)時(shí)間，從而減輕早期炎性反應(yīng)，減緩肺纖維化的進(jìn)展；在小劑量重復(fù)照射過程中，組織TGF-β表達(dá)與組織膠原纖維合成有明顯的同步性；而早期應(yīng)用涼血活血中藥可抑制TGF-β的表達(dá)，并減輕早期RP的炎性反應(yīng)和后期放射性肺纖維化的程度，因而對(duì)放射性肺損傷具有防治作用。中醫(yī)藥是否是通過影響這些細(xì)胞因子的水平或活力而發(fā)揮抗損傷作用，有待進(jìn)一步從分子生物學(xué)水平深入研究。

3 結(jié) 語(yǔ)

放射性肺炎是胸部放療中一種不易控制的并發(fā)癥，如何更好地提高療效，又能最大限度減少機(jī)體毒副反應(yīng)，為目前棘手而亟待解決的課題。西醫(yī)常用抗生素、激素、抗凝血及抗組胺制劑治療雖有一定療效，但多停留在探索和實(shí)驗(yàn)階段，療效不理想。資料表明，根據(jù)中醫(yī)清熱解毒，養(yǎng)陰清肺，健脾和胃，活血化瘀等四大治則進(jìn)行辨證治療獲得較好的臨床療效。中藥治療本病，以其毒副反應(yīng)小，作用緩慢持久而顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究證實(shí)許多單味藥和復(fù)方可作用于放射性肺炎的某些病理環(huán)節(jié)，顯示良好應(yīng)用前景。

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