潘校誠 王 勇

四川省宣漢縣人民醫(yī)院（四川宣漢636150）

清代著名醫(yī)家陳修園論治中風有鮮明特色，在所著《醫(yī)學三字經(jīng)》、《醫(yī)學從眾錄》、《醫(yī)學實在易》、《時方妙用》、《金匱要略淺注》、《南雅堂醫(yī)案》等書中辨治中風，以虛實標本內外立論，分真中風與類中風。真中風，分中經(jīng)、中腑、中臟、中血脈四大類型，辨閉脫分陰陽。立法治則法度嚴謹，用藥劑型精當靈活，病案治法標本主次交代詳明，具有很高的學術水平和臨床參考價值。筆者參其所學精髓，略有所悟。分析歸納如下。

1 開邪閉，以小續(xù)命湯與至寶丹為開關

陳氏《醫(yī)學三字經(jīng)》中風第二開章明義地指出［1］“人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命雄”。中風閉證臨床多見，屬危重癥，但較中風脫證危險小。若閉證治療不及時或不當，可由閉變脫，死亡率增高。閉證有陰陽之分，開閉用藥亦有不同。所以陳氏謂“中風有六經(jīng)之形證，宜小續(xù)命湯”，對陽閉開關用至寶類方。言明風善行而數(shù)變，其所以變者，亦因人之臟腑寒熱為轉移。其人臟腑素有郁熱，則風乘火勢，火借風威而為熱風矣。其人臟腑本寒，則風水相遭，寒冰徹骨而為寒風矣。熱風多見閉證，宜疏通為先。寒風多見脫證，宜溫補為急。對于中風閉證主張“閉者宜開，或開其表，或開其里，開表以小續(xù)命湯；開里如三化湯；或開其壅滯之痰，如稀誕散，滌痰湯之類”［2］。中風開邪閉，用小續(xù)命湯歷代有爭議，焦點在“風邪入中”與“非風之說”，唐宋以前以外風立論，治療以祛風藥為主。唐宋以后倡內風之說，風藥應用日趨減少。陳氏融通古今，重視病情證態(tài)和體質。用小續(xù)命湯辨六經(jīng)加減并針炙法，重視辛散與清降并用。陳氏治閉，當熱必熱，當涼必涼，對熱象明顯之陽閉，用至寶丹之屬清熱開竅，化濁解毒，以治中風痰熱內閉證。

中風之風內外皆有，往往內外相因。外因是直接引發(fā)或誘發(fā)中風的重要因素，內風多蘊積日久，僅呈一時之變，故臨床應用風藥辛散之性，祛風散邪，攘外安內是可行的，合理的。正如《醫(yī)門法律》中指出“凡風初中經(jīng)絡，不行外散，反從內奪，引邪深入者，醫(yī)之過也”。又如名中醫(yī)趙錫武治療中風多循古法，在急性期予續(xù)命湯類方化裁治之，并認為風藥可以調節(jié)血管功能［3］。李可老中醫(yī)更進一層用治真中風證，亦可參考借鑒。

2 固氣脫，用參附為固侯氏黑散行堵截之法

中風脫證，是中風的危重癥，有立斃之險?，F(xiàn)代出血性腦卒中，多現(xiàn)脫證，死亡率極高。中風脫證的病機要點是昏仆后大汗或汗出如油，二便失禁或遺尿，脈微弱。所謂“脫”，是指氣脫或陽脫。陽脫即“亡陽”。單純氣脫者少見，氣脫常伴隨陽脫，所以臨床上不必細分，統(tǒng)稱脫證。搶救脫證，以參附為首功。正如陳氏《醫(yī)學三字經(jīng)》治中風脫證說“固氣脫，參附功”。尤倡以侯氏黑散遵《內經(jīng)》填竅息風而為固。還提出脫者宜固，參附湯固守腎氣，術附湯固守脾氣，芪附湯固守正氣，歸附湯固守榮氣，先固其氣，次治其風。若三生飲加人參一兩則為標本并治之法，先固其氣，次治其風。正虛邪盛，必遵此法。他在《醫(yī)學從眾錄·卷一》指出“至云風為虛邪，治風必先實竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風引湯二方研究十年，而知其妙處，則可與共學適道矣”。對于中風脫證，他還在《時方妙用·卷一》中指出“中風死癥，多是風中帶寒，其癥：口開為心絕；手撒為脾絕；眼合為肝絕；遺尿為腎絕；聲如鼾睡為肺絕；汗出如油為元氣內絕；發(fā)直目上視，面赤如妝，汗綴如珠，法在不治，用藥若遲數(shù)刻，即死矣。急用三生飲一兩，加人參一兩”。

中風脫證，是指正脫，多屬中臟證，指患者除具有中風一般癥狀外，合并其他重要器官，如循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等功能失代償，中樞衰竭征兆，所以臨床中風脫證，多以患者口開為心絕，手撒為脾絕，眼合為肝絕，遺尿為腎絕，聲如鼾為肺絕，伴昏迷，手足發(fā)涼，舌苔白，脈微弱或滑而無力。此證最危險，應極力搶救。中風外因除外傷外，多系屬于誘因，內因才是主要的。如患者心腦等重要器官無嚴重病變，則多半不能構成脫證。陳氏在《醫(yī)學從眾錄》中說“不省人事，有閉證、脫證之辨，二證誤認，用藥則死生立決”。所以明確用參附固氣脫。對于竹瀝的臨床運用，陳氏用竹瀝、姜汁以行經(jīng)絡之痰，治中血脈，多合它藥同用，后世多合姜汁調化蘇合香丸鼻飼治中臟證之陰閉。而侯氏黑散治中風昏仆，四肢煩重證，正氣不足，風疾邪氣侵犯人體、直中臟腑，壅滯經(jīng)絡，故卒然昏仆。此方妙在“驅風補虛行堵截之法”，“空竅填塞，則舊風盡出，新風不招，補虛息風，斯為萬全”，治用侯氏黑散祛風化痰，清熱祛瘀，益氣養(yǎng)血。

3 泄大邪，用防風通圣散并力兩泄

陳氏在《時方妙用·中風》中指出“中臟多滯九竅，故有唇緩、失音、鼻塞、耳聾、目瞀、便秘之癥。風自外來，故不外麻桂；手足抽掣，故兼用歸芍；二便阻隔，故用滑石、硝、黃，宜防風通圣散”。熱證當泄大邪。前人有“邪中于經(jīng)，必歸于腑”之論。證之臨床，中風病中經(jīng)證者，除半身不遂外，多出現(xiàn)大便秘結，常須通化陽明腑氣，使大便通暢，才有利于半身不遂之恢復。經(jīng)驗證明，半身不遂的病情常常隨著大便的通暢而明顯好轉，所以前人制訂了三化湯以專治中經(jīng)證大便不通者。然而本證不僅是大便不通，且有風痰阻滯經(jīng)絡，血脈不通的證侯，所以陳氏主張用防風通圣散使“泄可去閉”。所用藥物總以泄大邪為主，體現(xiàn)了汗、下、清、補四法，并力以兩泄。為后世推崇為表里、陰陽、三焦、氣血并治之方。不過用于風動抽搐則必加入息風、化痰降濁、化瘀通絡之品標本兼治。

中風為本虛標實之證，急性期雖有本虛存在，但以風陽、痰熱、腑實、血瘀等標實之候為主。臨床只要把握風熱壅盛、三焦熱實的病機，改防風通圣散為湯劑，加減、試用于部分中風急癥，可獲良效。一般雖將防風通圣散列為足太陽陽明表里氣血之劑，但在臨床上，大多均以治療高血壓病引起，有表里同病癥狀的中風病患。

4 轉大氣，以芪陳參防協(xié)天冬附子為用

陳氏指出“風者，天地之噫氣也，氣和即風和”。調和氣機在中風治療中是很重要的方法。陳氏提出轉大氣，“尤（在涇）以八味順氣湯、勻氣散以調之，調之未必能轉，而余則用生芪一二兩，陳皮、人參、防風各三錢，助其大氣，再加天門冬五錢，附子三錢，俾水天之氣循環(huán)不息以為轉也”［4］。臨床上氣虛中風類案，老年多見，有氣虛中風，氣虛陽弱中風，氣陰兩虛中風，氣血兩虛中風，氣虛兼腎陽虛中風等證。陳氏轉大氣之方藥，多屬氣虛兼陰虛類中風。此類老年人居多，老人氣虛中風，必以補氣為主。筆者治一位80歲高齡中風患者冉某，住院半月，大小便自遺，用轉大氣法合補陽還五湯數(shù)劑而愈，隨訪6年，至今健在。筆者臨床觀察體會，用轉大氣法和補陽還五湯，必有氣虛見證，當見身倦無力，少氣懶言、聲低息微、頭暈易汗、大便溏薄或無力努解、小便清長等。中風應用本法，應為中風證正氣虧虛，余邪已清，癥見舌淡、苔薄、脈虛而無力者。但氣虛中有氣陰虛者，當選氣陰雙補的西洋參，并佐以滋柔濡潤的天冬。偏心腎陽虛的中風，而要在用參芪的基礎上補心腎之陽。至于氣虛中風后遺之偏癱，總宜補氣益血為主，佐以通絡除痰疏風之品；氣血虛甚者，可選用補益氣血之劑；對肥胖老人中風后遺之偏癱，則宗轉大氣法合補陽還五湯益氣活血通絡，每獲佳效。

5 逐痰涎，以三因白散逐痰涎以開竅

中風在標因于痰，為人體的病理產物，又為致病因素。過食肥甘醇酒，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，引動肝風，夾痰上擾，可致中風病發(fā)。痰凝腦府，則神志受蒙。陳氏指出“逐痰涎，尤（在涇）氏以滌痰湯開壅塞而平水飲之逆行，余則以三因白散治橫流，而為北門之坐鎮(zhèn)也”。逐痰涎以開竅，“或猝倒時痰涎如塞，危在頃刻者，三因白散極驗”?！夺t(yī)學實在易·中風癥》指出“三因白散治中風不省人事，痰涎如涌，真起死回生之神方也，氣喘痰多用之甚效?；ㄋ腻X）、半夏（三錢）、生附子（二錢）共研末，生姜四片，白蜜五錢，水一杯半，煎八分，溫服。寒化證，脈微或脈脫，四肢逆冷痰盛者，用此方?；蛎}數(shù)，手足溫，為熱化證，宜風引湯、竹葉石膏湯之類”。不廢痰濁內阻之論，痰瘀同源，屬脈道瘀塞之由，若能參合二陳、滌痰、溫膽之類，其效益彰。

臨床上風痰閉竅須與痰厥區(qū)別，痰厥短時即醒，醒后無口眼?斜、失語、偏癱等中風之后遺癥。滌痰湯主治中風痰迷心竅，舌強不能言。方中二陳湯運脾化痰，膽南星化痰通絡尤善祛經(jīng)絡之風痰，竹茹清熱化痰，枳實破痰利膈、菖蒲開竅通心，人參補益心脾。兼言語不利者加少量菖蒲、遠志化痰開竅；兼口舌歪斜者加僵蠶、白附子搜風化痰；痰熱盛者加天竺黃、竹茹清熱滌痰；痰濕重者加白芥子辛溫豁痰。然中風之痰濁主責脾腎虧虛，此類藥須配伍益氣補腎藥物方能取得顯著療效。

6 除風熱，推白虎竹葉石膏黃連阿膠除大熱

對中風火盛水竭證，陳氏指出當以“平其火熱，清其痰源，淡其腎水”為治療大法。正對劉河間舉五志過極動火而卒中，皆因熱甚，故主乎火及“風本生于熱，以熱為本，以風為標”之說。本證的根本原因在于“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒”。陳氏用白虎湯、竹葉石膏湯、黃連阿膠湯“免致藥不中病而風熱轉甚”。用以上三方“直探陽明少陰之本源以除火熱也”。

機體對疾病的調節(jié)代償能力與體質密切相關，因此陳氏對中風用藥謂“因其之臟腑寒熱為轉移”，視“其臟腑素有郁熱”，或“其人臟腑本屬虛寒”而定用方用藥。此論合“熱者寒之”之旨，說明后人不察，每謂河間主火，而認定他只是一個偏用寒涼的醫(yī)生，這是不合實際的看法。前人治療中風有“火降則痰降，火清則風息”的理論。況且風為陽邪，最易化火（熱），所以注意結合清火藥的應用，也是中風的治則之一。

7 通經(jīng)隧用風引湯行其堵截預治手段

陳氏又指出“開竅以驅風，非是正法。《黃帝內經(jīng)》重在填竅，《金匱要略》有侯氏黑散，風引湯二方，是補天手段”。他在《金匱要略淺注》中曰“風中經(jīng)絡與腑者，可用驅風至寶膏，若入臟，最防迸入于心，宜用侯氏黑散。于驅補之中，行其堵截之法，至于風引湯，按法用之，無往不利”。風引湯對由肝陽亢盛、肝火挾脅痰熱、橫竄經(jīng)絡，經(jīng)絡不通所致的眩暈、頭痛、言語不利、肢體活動受限的高血壓病、癲癇、腦動脈硬化、缺血性中風、短暫性腦缺血發(fā)作等病，均有著較好的防治效果。

焦樹德在《方劑心得十講·風引湯》中說“此方古人主治大人風引（風癇掣引）癱瘓，小兒驚癇、瘛疭，日數(shù)十發(fā)者。自60年代起我曾用此方治療血壓高、體盛便秘、頭昏欲作中風者，可以起到預防中風的作用，也用于治療腦血管病（中風）后遺半身不遂，并能預防復中（第2次或第3次中風），均起到了理想的效果?！北痉街委熤酗L病偏熱型，是以證候為依據(jù)，即患者必須表現(xiàn)為明顯的熱證、實證，否則不符合辨證施治原則。

8 灸腧穴艾灸合于湯藥以取穴少而取效

針灸合湯藥并用治中風是中醫(yī)的特色優(yōu)勢，陳氏針對中風病的治療，如“用小續(xù)命湯六經(jīng)加減并針灸法”等方法用以臨床，取穴少而精?！叭缰酗L無汗惡寒，根據(jù)本方，麻黃杏仁防風各加一倍，又宜針至陰出血，昆侖；如中風有汗惡風，根據(jù)本方桂枝芍藥杏仁各加一倍，又宜針風府，以上二癥，皆太陽經(jīng)中風也；如中風有汗，身熱不惡寒，根據(jù)本方，加石膏知母各二錢，甘草再加一倍，去附子，如中風有汗，身熱不惡風寒，本方加葛根桂枝黃芩再加一倍，宜針陷谷，去陽明之賊，兼刺厲兌，以瀉陽明之實也，以上二癥，皆陽明經(jīng)中風也；如中風無汗身涼，根據(jù)本方，附子加一倍，干姜加二倍，甘草加二倍，又宜刺隱白，去太陰之賊，此太陰經(jīng)中風也；如中風有汗無熱，根據(jù)本方，桂枝附子甘草各加一倍，又宜針太溪，此少陰經(jīng)中風也；如中風六經(jīng)混淆，系之于少陽，或肢節(jié)蠻痛，或麻木不仁，根據(jù)本方，加羌活連翹，又于少陽之經(jīng)紀骨穴，灸以引其熱，取厥陰之井大敦穴，刺以通其經(jīng)，此少陽厥陰經(jīng)中風也”。其在《醫(yī)學實在易·中風應灸俞穴》“灸中風卒厥，危急等證；（神闕）用凈鹽炒干，納臍中令滿，上加濃姜一片蓋之，灸百壯至五百壯，愈多愈妙。姜焦則易之。灸丹田（臍下三寸）氣海（臍下一寸五分）二穴俱連命門，為生氣之海，經(jīng)脈之本，灸之皆有大效”，當是中風病的脫證治療。

總之，陳氏論治中風，重病因病機病證，以虛為本，風、火、痰、瘀為標，臟腑重肝腎，重天人相應，綜合前賢理論強調中風的治療在發(fā)作期當以祛風為主。用藥重驅邪與扶正，針灸藥物養(yǎng)身預防兼顧，對臨床中風的辨證施治有借鑒和參考意義，值得進一步研究。

［1］方藥中.醫(yī)學三字經(jīng)淺說［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：18-27.

［2］陳修園.時方歌括時方妙用新解：中醫(yī)入門必讀系列［M］.西安：三秦出版社，2000：228-239.

［3］趙錫武.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社1980：76-78.

［4］馬昆，王艷麗.重訂補注南雅堂醫(yī)案［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-20.