關 煒 王 洋 郭 娜

山西省中醫(yī)院（山西太原030012）

彌漫性間質(zhì)性肺病是指許多急、慢性肺間實質(zhì)病變導致肺泡壁、肺泡腔不同程度的炎性和纖維素性滲出，進而發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病。本病的治療，西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒藥物、免疫抑制劑治療為主，對于阻止肺纖維化的進程效果不理想，其毒副作用較大。中醫(yī)藥治療則著眼于整體調(diào)節(jié)，具有調(diào)節(jié)細胞因子網(wǎng)絡、減少炎癥介質(zhì)的合成與釋放、改善細胞基質(zhì)合成與降解均衡的作用，可望在抗纖維化的治療中取得突出的療效。雖然中醫(yī)藥有較好療效，但中醫(yī)界對于本病的辨證治療一直沒有統(tǒng)一認識，尤其是疾病早期易誤診為其他疾病，以至于錯過最好的治療時機。筆者希冀通過本文，建立彌漫性間質(zhì)性肺病的辨證框架。

彌漫性間質(zhì)性肺病歸屬中醫(yī)學 “咳嗽”、“喘證”、“肺痿”、“肺痹”等范疇。咳嗽適合早期，肺痿、肺痹多適合中晚期肺纖維化，而喘證可涵蓋疾病全過程，正如明代張景岳描述，“虛喘者氣短而不續(xù)……慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也”。本病的辨證，重點在于辨虛實、寒熱、標本及兼癥，而虛實又是重中之重。本病以正虛為主，瘀血、痰熱貫穿疾病始終。發(fā)病早期以上實為主，即痰濁壅肺或外邪襲肺導致致肺氣閉塞不通，反復遷延發(fā)展為下虛，導致肺腎虧損而痿弱不用。因此，本病以上盛下虛為病機特點，因閉而痿為其病理機制。結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，考慮到臨床實際應用等問題，筆者認為本病可以“虛喘”、“實喘”、“虛實相兼喘”的宏觀辨證再結(jié)合微觀辨證的方法進行診療。這與臨床最為接近，最易操作，且不易漏診，同時也能取得良好的療效。

微觀辨證是1986年由沈自尹首次明確提出的。微觀辨證是在臨床收集辨證素材過程中，引進現(xiàn)代科學，特別是現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術，發(fā)揮其長于在較深入的層次上，微觀地認識機體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點，更完整、更準確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎，從而為辨證微觀化奠定基礎。臨床中，微觀辨證在無證可辨（有病而無癥）時，如肺纖維化早期，無任何臨床癥狀，僅胸部CT有變化的患者發(fā)揮了辨證的主導作用?；蛟诩膊〉某跗陔A段，有些微觀變化尚未顯形于外，即所謂的“隱性證”的時候，本方法可起到察內(nèi)知外的作用。另外在證候不太明顯（有若干癥狀而未能構(gòu)成證）或證候復雜以致辨證困難的情況下，微觀辨證又充分顯現(xiàn)出其輔助診斷的作用。山西省中醫(yī)院呼吸科經(jīng)過多年的臨床實踐經(jīng)驗，回顧性觀察2007年5月-2010年5月符合診斷標準和排除標準的彌漫性間質(zhì)肺病住院患者103例外周血白細胞總數(shù) （WBC）、周圍血中性粒細胞總數(shù)（NEU）、周圍血嗜酸性粒細胞總數(shù)（EOS）、單核細胞 （MON）、 紅 細 胞 （RBC）、 血 紅 蛋 白 （Hb）、血 小 板（PLT）7項微觀指標（均為入院當日檢查結(jié)果）與其實喘、虛喘的相關性，發(fā)現(xiàn)實喘組的RBC、Hb、MON升高明顯，而虛喘組的EOS增高明顯。此類微觀指標再結(jié)合宏觀的證，可形成宏觀結(jié)合微觀的辨證思路。以下是通過使用以上辨證法應用于臨床的病例，可供參考。

王某，男性，63歲，2010年8月23號初診。主訴：活動后氣促伴咳嗽2年，加重2月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，咳嗽，咯痰，痰白質(zhì)黏量少。曾在外院診治，查胸部CT提示肺氣腫，經(jīng)抗炎化痰等治療療效差。2個月前受寒后病情加重，在晉中中醫(yī)院治療1個月（以抗生素、氨茶堿治療為主）效果差，后就診于山西省中醫(yī)院。癥見精神差，氣喘，心慌，頭暈，活動后尤明顯，咳嗽，咯痰，痰白質(zhì)黏量少，煩躁，面色紅，口苦，咽干，脅脹，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，以后部明顯，脈滑數(shù)。查體：桶狀胸，雙肺無明顯干濕啰音。入院查血常規(guī)示 WBC 6.70×109/L，NEU 62.00%，EOS 3.00%，MON 9.10%，RBC 6.10×1012/L，Hb 168g/L； 血氣分析、生化檢查基本正常；胸部CT示肺氣腫；心臟彩超示左心舒張功能稍下降。EF示65.00%；肺功能示中重度混合性通氣功能障礙，以小氣道為主。入院中醫(yī)診斷為肺脹；西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病。因感染不明顯，選用痰熱清注射液清熱化痰平喘、氨溴索化痰治療3d后癥狀無任何好轉(zhuǎn)，氣喘較前加重?？紤]輸液加重心臟負荷，因此減少靜脈輸液量，應用口服利尿劑2d后仍無好轉(zhuǎn)。分析臨床癥狀以氣喘為主，化驗結(jié)果示MON 9.1%，RBC 6.1×1012/L，Hb 168g/L，考慮肺間質(zhì)性病變可能性大，經(jīng)氣管鏡活檢明確診斷為特發(fā)性肺纖維化。停止靜脈輸液，改口服激素及中藥（葦莖湯合血府逐淤湯），觀察3d癥狀有所減輕后出院。繼續(xù)門診治療。

目前對于微觀辨證的研究剛處于起步階段，僅回顧性研究了血常規(guī)與虛喘、實喘的關系，就已經(jīng)取得較好效果。因此有理由相信，如果配合痰液、免疫等微觀指標，彌漫性間質(zhì)性肺病的診治，特別是肺間質(zhì)纖維化的早期診斷及預防治療將更加準確，同時也可使相關研究的設計、試驗方法和結(jié)果的報告更加規(guī)范化，也進一步方便相關文獻的研究和檢索。通過中醫(yī)證候的規(guī)范化和客觀化研究，完善傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的參考標準，使中醫(yī)辨證論治從主觀判斷向客觀化、標準化過渡。本框架的建立會進一步擴展循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的范疇，促進循證中醫(yī)學的進一步發(fā)展，加快中醫(yī)證候?qū)W及中醫(yī)現(xiàn)代化的進展。