王芳惠

云南省西雙版納州勐?？h人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666200

我國(guó)有毒野生菌約有190種，其中30多種毒性極強(qiáng)，可在短時(shí)間內(nèi)致人死亡［1］。云南由于其特殊的地理位置及氣候環(huán)境而盛產(chǎn)各種野生菌類(lèi)。野生菌常見(jiàn)的品種有松茸、牛肝菌、雞油菌、見(jiàn)手青、青頭菌等，由于加工方法的不當(dāng)常導(dǎo)致中毒。野生菌中毒多見(jiàn)于夏、秋季節(jié)，常一家或數(shù)家采食者同時(shí)發(fā)病。中毒癥狀常因患者的進(jìn)食量及野生菌的品種不同而表現(xiàn)各異，毒菌中毒臨床上主要分為四型:胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型、中毒性肝炎型，本院從2002至2010年共收治185例野生菌中毒患者，現(xiàn)將急救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者185例，男98例，其余均為女性，年齡最小5歲，最大62歲，平均36歲。本組患者收住入院后立即給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、大量靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用解毒劑、對(duì)癥、支持治療及精心護(hù)理，10例治療1天后轉(zhuǎn)往州醫(yī)院治療，其余患者均于3～7天后治愈出院。

2 臨床表現(xiàn)

野生菌中毒一般分為速發(fā)型野生菌中毒、遲發(fā)型野生菌中毒［2］。

2.1 速發(fā)型野生菌中毒

這是食后發(fā)病快，一般在0．5～6h之內(nèi)，就會(huì)明顯產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，但是癥狀消失后，很快就會(huì)好轉(zhuǎn)、痊愈，很少有死亡發(fā)生。

2.2 遲發(fā)型 (如白毒傘)中毒

發(fā)病比較慢，一般在誤食毒菌10h以上才會(huì)發(fā)病，患者全部會(huì)出現(xiàn)急性胃腸炎癥狀，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等，之后，這些癥狀看上去似乎痊愈，但是經(jīng)過(guò)1～3天假愈期后，會(huì)突然出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，溶血癥狀以及嚴(yán)重的心、肝、腎、腦等臟器損害的癥狀，如大汗淋漓、煩躁、呼吸困難、黃疸、出血、尿少、無(wú)尿、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、休克，甚至死亡等。

3 急救治療

3.1 清除毒物

(1)進(jìn)行催吐洗胃，使胃內(nèi)含毒食物盡快排除，以免毒物繼續(xù)吸收入血，加重臨床癥狀，食入毒菌后入院的病人，不論時(shí)間長(zhǎng)短，盡早地促使毒物排出，仍應(yīng)進(jìn)行洗胃，目的是盡量清除胃內(nèi)殘留有毒物食物，可用清水進(jìn)行反復(fù)多次清洗，直到胃液干凈清稀為止。(2)導(dǎo)瀉 (嚴(yán)重腹瀉及重度虛脫的患者不宜)，藥物選擇20%甘露醇250ml+藥用炭10片胃管內(nèi)注入，以清除腸道內(nèi)尚未被吸收的有毒食物，減少毒物繼續(xù)吸收。

3.2 促進(jìn)已吸收毒物的排出

迅速建立靜脈輸液通路，及早補(bǔ)液，以稀釋和促進(jìn)毒物排泄。輸液速度視病情而定，一般在250～300ml/h，脫水者可加快滴速。適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素、阿托品等各種解毒劑對(duì)癥治療;可以堿化尿液來(lái)促進(jìn)毒素排泄，并且加強(qiáng)保護(hù)心、肝、腎、腦等臟器功能;必要時(shí)可給予輔酶Q10、維生素等治療。重癥者治療時(shí)要進(jìn)行心電、血壓等的監(jiān)護(hù)。

3.3 糾正膽堿能神經(jīng)中毒征象

有毒蕈樣中毒癥狀者使用阿托品治療應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，并仔細(xì)觀察患者的用藥反應(yīng)，防止阿托品過(guò)量，

同時(shí)做好記錄，進(jìn)行床頭交接班，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

4 護(hù)理

4.1 心功能受損的護(hù)理

食用毒菌中毒的患者心肌酶系升高，產(chǎn)生合并中毒性心肌炎、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。除了遵守醫(yī)生囑咐，靜脈滴注極化液、生脈注射液等藥物外，常規(guī)進(jìn)行24小時(shí)心電圖監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律以及心電圖的變化，及時(shí)采取相應(yīng)的措施。如患者心率過(guò)慢或?qū)ν耆杂沂鲗?dǎo)阻滯者可給予阿托品治療;對(duì)心率失常者，采取電擊除顫、靜脈推注利多卡因針。囑咐患者要絕對(duì)臥床休息，做好所有生活護(hù)理，并保持情緒穩(wěn)定，輸液時(shí)須嚴(yán)格控制速度，以避免加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肺水腫、心衰。

4.2 腎功能受損的護(hù)理

食用毒菌而導(dǎo)致腎功能受損的患者會(huì)出現(xiàn)血尿素氮血肌酐升高，可用生理鹽水40ml加多巴胺100mg，以2ml/h微泵持續(xù)注入，每30min測(cè)量血壓一次，擴(kuò)張腎動(dòng)脈，改善微循環(huán)以及保護(hù)腎功能。有的患者如出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)靜脈滴注5%碳酸氫納堿化尿液，以防止腎小管阻塞。如有患者有合并急性腎功能衰竭時(shí)，必須嚴(yán)格控制液體輸入量，并且準(zhǔn)確紀(jì)錄24h的出入量，要限制高蛋白飲食及含鉀的食物。對(duì)少尿或無(wú)尿大于48 h，并且伴有以下一項(xiàng)者為血液透析指征［3］:(1)有明顯的尿毒癥癥狀、體征;(2)有心衰、腦水腫、肺水腫的先兆;(3)血尿素氮大于20mmol/L或血肌酐大于450mmol/L;(4)高血鉀、酸中毒。

4.3 肺功能受損的護(hù)理

毒菌中毒導(dǎo)致肺功能受損的患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣緊、呼吸困難等癥狀，常規(guī)給予治療為吸氧，氧流量一般為3～4L/min，吸氧過(guò)程中需要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征等變化情況，特別要注意觀察呼吸頻率、血氧飽和度和血?dú)夥治?。如果患者的呼吸頻率大于30次/min或者小于8次/min，而pH＜7.25時(shí)，應(yīng)該選擇氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。在機(jī)械通氣期間，無(wú)菌操作，及時(shí)清理氣道分泌物，加強(qiáng)氣道的濕化，按照病情及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)的工作參數(shù)。

4.4 肝功能受損的護(hù)理

毒菌中的肝毒素，毒素性極強(qiáng)，對(duì)肝臟損害最大，會(huì)引起患者的血清轉(zhuǎn)氨酶升高。必須囑咐患者要臥床休息，不斷觀察其腹脹、黃疸變化情況以及是否有出血傾向，讓患者飲用高熱量、高維生素的飲食，要注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等，觀察患者有無(wú)煩躁或行為異常的現(xiàn)象，讓其口服護(hù)肝藥物，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑及對(duì)肝臟有損的藥物，每日要抽血復(fù)查肝功能情況。

4.5 心理護(hù)理

對(duì)于一個(gè)家庭而言，突然發(fā)生中毒事件，患者和家屬心里都難以承受，會(huì)極度悲傷、恐懼和焦慮，因此護(hù)理特別重要。患者由于中毒后癥狀明顯，病情危急，大多產(chǎn)生恐懼、悲觀、厭世心理，加上部分患者家庭貧困出現(xiàn)悲觀情緒，不配合治療。醫(yī)護(hù)人員要鎮(zhèn)靜、敏捷、熟練進(jìn)行搶救與護(hù)理，而且應(yīng)耐心對(duì)患者及家屬解釋?zhuān)嬷渲委煹倪M(jìn)展和效果，同時(shí)給予物質(zhì)及生活上的幫助，使患者感受到大家的關(guān)愛(ài)，讓患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，并且要設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，盡量不用約束性的治療，以免使癥狀進(jìn)一步的加重［3］。

5 出院指導(dǎo)

囑患者注意休息，合理飲食，日常生活中慎食各種野生菌類(lèi)，做到以下幾點(diǎn):(1)不認(rèn)識(shí)的可疑菌類(lèi)勿食用:回顧上述病例，其中6例系一家6口，16例和13例均系外地民工，所食野生菌均為自己采摘所得，菌名不詳，癥狀表現(xiàn)明顯，病情重，預(yù)后差;而其余患者所食菌均為集市購(gòu)買(mǎi)，癥狀表現(xiàn)明顯，病情相對(duì)較輕，預(yù)后好;(2)食用野生菌時(shí)應(yīng)注意種類(lèi)不要雜，最好每次只食用一個(gè)品種，以免數(shù)種菌混在一起增加中毒幾率;(3)加工烹調(diào)應(yīng)注意炒熟炒透;(4)食用野生菌后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、幻視、幻聽(tīng)等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

［1］陳灝珠．毒蕈中毒．實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第13版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:849－850．

［2］常玉軍．試論小五臺(tái)山地區(qū)有毒野生菌鑒別及中毒預(yù)防措施［J］．河北林業(yè)科技，2009(5)．

［3］周明花．35例急性毒蕈中毒的護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，19(4)．