金玉姬

吉林省琿春市春化鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 琿春 133313

1 臨床資料

患者，男，28歲，農民，因持續(xù)性中上腹部劇烈疼痛伴有嘔吐咖啡色液體3小時為主訴入院。自述在體力勞動中突然左臍腰部劇烈疼痛，自認為輸尿管結石復發(fā)，到衛(wèi)生院打止痛針，腹痛有所緩解，呈陣發(fā)性隱痛，但幾小時后疼痛部位擴散到中上腹部，當晚中上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，約500m1，又解黃色稀便3次，在村衛(wèi)生所持續(xù)藥物治療，但病情未緩解，中上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并逐漸擴散到全腹部，繼續(xù)嘔吐咖啡色液體。為進一步診治，急診入院?；颊呒韧凶髠容斈蚬芙Y石病史，無家族性遺傳病史，無頭顱外傷及腹部外傷史，無動脈硬化性高血壓病史，無心血管系統(tǒng)病史，無肝炎病史。查體:體溫37.5℃，脈搏90次/分，血壓14/9kpa，一般狀態(tài)差，急性病容，強迫體位，成雙腿卷曲，未見頸靜脈怒張及頸動脈搏動，胸式呼吸。聽診心率90次/分，節(jié)律整齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺未聞及病理性呼吸音，腹部膨隆，腹式呼吸消失，全腹部有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，以中上腹為重，肝脾觸不及，無移動性濁音，腸鳴音消失。實驗室檢查:PT15秒，APTT30秒，RBC4.5 ×109/L，Hb140g/L，WBC19.0 ×102/L，中性粒細胞0.96，血淀粉酶200u/L(正常值220u/L)，尿淀粉酶800u/L(正常值1000u/L以下)，肝功能正常，心電圖正常，X線腸管擴張明顯，見多個氣體液平面，提示腸梗阻，尿常規(guī)可見鏡下血尿，腹腔穿刺抽取1.5m1有臭味的血性液體。入院診斷:①急性絞窄性腸梗阻，②急性腹膜炎，在全麻下急性剖腹探查術。

開腹可見腹腔內有少量粉紅色血性液體，有臭味，空、回腸迂回盤曲形成腸瓣，大部分空回腸壞死成紫黑色，腸管內充滿積液積氣擴張，腸系膜靠壞死斷腸管處有水腫，術中診斷:急性非腸系膜血管阻塞性致小腸壞死，切除壞死腸段行近端空腸與回腸吻合術，吻合后空腸近端距十二指腸空腸懸韌帶以下約60cm，回腸末端距回盲瓣約70cm小腸僅留約130cm。

2 術前護理

2.1 禁食，胃腸減壓。清除腸管內積氣積液，有效緩解腹脹腹痛，胃腸減壓期間應注意保持負壓吸引管通暢。

2.2 給予各種輔助檢查，做好術前準備。

2.3 按常規(guī)做好術前備皮

2.4 做好心理護理，向病人用通俗易懂的語言認真解答病人提出的各種問題，消除恐懼和思想顧慮取得合作。

3 術后護理

3.1 全麻蘇醒前給患者取平臥位。頭偏向一側避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道，清醒后血壓平穩(wěn)取半臥位。

3.2 禁食，繼續(xù)胃腸減壓，在胃腸減壓期間要注意保持引流管通暢，防止引流不暢導致胃腸內的積液，氣體不能排除，從而引起腹脹嘔吐。留置胃管期間用生理鹽水棉球做口腔護理。向病人解釋保留胃管的重要性，妥善固定胃管，在胃腸功能恢復，肛門排氣后即可拔出胃腸減壓管。

3.3 隨時觀察各引流是否有效，引流管是否通暢，有無阻塞，扭曲折疊和脫落，并記錄引流物的顏色、性狀和數(shù)量。

3.4 術后早期活動，協(xié)助病人翻身并活動肢體，鼓勵病人盡早下床活動，以促進腸蠕動恢復，預防腸粘連。

3.5 密切觀察病情，是否再出現(xiàn)腹痛腹脹嘔吐癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.6 按醫(yī)囑留置導尿，留置導管期間用呋喃西林250m1膀胱沖洗，每日1次;用0.1%新潔爾滅清洗尿道口每日兩次。引流袋每天更換，導尿管一周更換一次。拔管后鼓勵病人多飲水。

3.7 營養(yǎng)護理

3.7.1 靜脈營養(yǎng)，術后2－3天腸蠕動未恢復，患者禁食，每日補液2500－3000m1，同時補充足夠的熱量、蛋白質、維生素及微量元素，氨基酸500m1或20%脂肪乳250m1;術后3－5天腸蠕動逐漸恢復患者進食流食，適當減少熱能;術后7－10天胃腸功能基本恢復，停用靜脈營養(yǎng)。

3.7.2 飲食護理，術后禁食72h，待腸蠕動恢復，拔除胃管，無腹部不適時，給米湯，新鮮稀果汁等1次/2－3小時，每次100m1，如果無不良反應逐漸增加每次量，適當延長間隔時間。指導病人少量多餐，以高蛋白，高熱量，高維生素，低脂肪易消化為主。

4 出院指導

因患者大部分小腸切除，腸道的消化吸收功能下降，告知病人出院后切忌暴飲暴食，應少量多餐，進食高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素，易消化吸收的食物，禁食刺激性食物。保持心情舒暢，堅持每天進行適量戶外鍛煉。定期門診隨訪，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐及時就診。

小結，急性腸系膜血管阻塞至大部分小腸梗死，臨床少見，做好病人的心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，術前、術后做好各種引流管的觀察和護理，營養(yǎng)護理，飲食護理，預防和減少各種病發(fā)癥，加強出院指導是本病治療的關鍵。