牛結(jié)核病(Bovine tuberculosis,BTB)主要是由牛分枝桿菌(M.bovis)引起的一種嚴重的人畜共患慢性傳染病,以病牛貧血、消瘦、體虛乏力、精神萎靡不振和生產(chǎn)力下降等為特征[1]。世界動物衛(wèi)生組織(World Organization for Animal Health,OIE)將牛結(jié)核病列為B類動物疫病,我國將其列為二類動物疫病。20世紀中前期人和動物結(jié)核病曾作為“白色瘟疫”肆虐全球,造成人畜大量死亡。隨著鏈霉素、異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物和結(jié)核菌素及卡介苗的研制成功并投入使用,結(jié)合“檢測-撲殺”措施,結(jié)核病的流行逐步得到了控制。但近年來隨著世界貿(mào)易和畜牧業(yè)的飛速發(fā)展、人口流動、與人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)共感染、大量多重耐藥性菌株的出現(xiàn),以及在個體和國家水平上衛(wèi)生防范措施和信息的貧泛,結(jié)核病又死灰復燃呈現(xiàn)出流行趨勢。在2010年11月OIE的結(jié)核報告中指出,全球1/3的人口感染結(jié)核桿菌,2009年新增結(jié)核病人約940萬,死于結(jié)核的人數(shù)約為130萬,其中約95%的結(jié)核病發(fā)生在發(fā)展中國家[2]。牛結(jié)核病作為一種嚴重危害人類健康和畜牧業(yè)發(fā)展的人畜共患病,被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為全球重點防治的3大疾病之一。盡管美國、歐盟等部分發(fā)達國家在對結(jié)核病的防控上取得了很大的成就,但是結(jié)核病仍然是目前乃至今后很長時間內(nèi)發(fā)展中國家乃至全球所面臨的嚴重問題。本文從牛結(jié)核病的流行病學角度,用風險分析的方法探討動物源性牛結(jié)核病通過不同的途徑對人類健康產(chǎn)生的影響。

1 牛結(jié)核病的流行病學

牛結(jié)核病主要由牛分枝桿菌引起,牛分枝桿菌具有廣泛的宿主范圍,感染不同種屬的溫血動物,包括有蹄動物、有袋動物、食肉類動物、靈長類、鰭腳類動物和嚙齒類動物在內(nèi)的50多種哺乳動物(例如非洲水牛、獅子、印度豹、美洲豹、疣豬和非洲大羚羊,肯尼亞的食腐動物土狼、香貓和非洲大狒狒等)和包括類鸚鵡鳥、石鴿、北美洲烏鴉在內(nèi)的20多種禽類[3]。牛結(jié)核病無明顯的季節(jié)性,一年四季均可發(fā)生。在家畜中,奶牛最易感,其次是水牛和黃牛。病人和患畜,尤其是開放型患者是主要傳染源,其痰液、糞尿、乳汁和生殖道分泌物中都可帶菌,污染飼料、食物、飲水、空氣和環(huán)境而散播病菌。本病主要經(jīng)呼吸道、消化道感染,人、犢牛還可通過奶制品感染。集中飼養(yǎng)的家畜如有個別發(fā)病沒有及時隔離,很快便會蔓延全群。飼養(yǎng)場管理不當,如廄舍擁擠,通風不良,衛(wèi)生差,飼養(yǎng)密度過大,營養(yǎng)不良等都可誘發(fā)本病。多數(shù)研究人員認為,牛結(jié)核病的傳播是從家畜到野生動物。在野生反芻動物,該病被廣為證實,病理損傷和癥狀與家養(yǎng)反芻動物極為類似[4]。

由于牛(牛奶、牛肉、耕牛等)和人的密切關(guān)系,牛結(jié)核也是人結(jié)核最大的傳染源之一。牛結(jié)核病和人結(jié)核病可以相互傳染,2009年,楊醉宇等[5]人通過試驗發(fā)現(xiàn)牛結(jié)核病牛中有9.5%是人分枝桿菌感染,而結(jié)核病人中有10.6%為牛分枝桿菌感染。另據(jù)報道,世界上結(jié)核病人中約有15%是通過飲用結(jié)核病牛奶而感染的[6]。早在1960年,WHO就指出：“在那些還存在牛結(jié)核的國家中,人類始終受到它的威脅,除非著手消滅牛結(jié)核病,否則人類結(jié)核病的防制是不會成功的”。

由于診斷手段的局限性以及對非肺結(jié)核的結(jié)核病人取樣時的不方便,導致人感染牛結(jié)核分枝桿菌病例被低估。人可以通過吸入由牛分枝桿菌感染?？人缘娘w沫、處理或飲用污染了該病原的牛奶而感染動物源性結(jié)核。BTB感染年輕人群會引起頸部淋巴結(jié)核、腸內(nèi)損傷性結(jié)核、慢性皮膚結(jié)核和其它非肺部類型結(jié)核。如果是通過吸入的方式感染牛分枝桿菌,感染人會發(fā)展成典型的肺結(jié)核[7]。

在非洲的亞撒哈拉地區(qū),另一種增加感染動物源性結(jié)核的風險是,在該地區(qū)的國家之間大的規(guī)?；称饭竞屯ǔ：鲆曅l(wèi)生安全標準和產(chǎn)品質(zhì)量的小型農(nóng)場主之間激烈的競爭,這些小型農(nóng)場主直接將未經(jīng)滅菌處理的動物和動物產(chǎn)品賣給終端消費者,從而導致結(jié)核的蔓延。而且,這些國家生產(chǎn)的90%的原奶和被這些人消費的奶要么是新鮮的要么就是發(fā)酵的,但都沒有經(jīng)過巴氏消毒[8]。另外,最近在非洲國家為了發(fā)展保護區(qū)外圍地區(qū)而發(fā)展起來的野外活動,如旅游游戲、農(nóng)牧和狩獵等活動,導致了更多特定人群處于結(jié)核的威脅之下。

盡管牛分枝桿菌在人與人之間傳播目前認為是極少發(fā)生的事件,但是在牛及其動物產(chǎn)品的公共衛(wèi)生管理措施的缺乏、人類愛滋病的流行和許多風險因子存在的背景下,牛結(jié)核病在人類宿主間的流行病學可能發(fā)生改變,在人與人之間傳播就會變得更為普遍?？紤]到人類感染結(jié)核的不同途徑：(a)通過家畜和野生動物;(b)通過牛奶和叢林肉等動物產(chǎn)品,對置于動物源性結(jié)核威脅下的國家,風險分析是一種定義公共衛(wèi)生危險方面的重要工具。

2 研究牛結(jié)核問題的工具和方法學

在評估和解決動物源性結(jié)核在公共衛(wèi)生危害方面,有效的風險分析可能成為一種重要的新型研究工具,它包括了定性的、確定性的和或然性的衛(wèi)生評估,要求各學科間協(xié)作來滿足高質(zhì)量描述風險的要求,風險被定義為發(fā)生一件壞事的可能性以及如果結(jié)果發(fā)生了后果的嚴重性[9]。MacDiarmid和Pharo[10]定義風險分析為一種置于特殊事件下,為決策者提供客觀、可重復和可證明的評價風險的工具。

根據(jù)OIE的信息,風險分析由危害認定、風險評估、風險處理和風險交流四個階段組成[11]。風險評估評價在現(xiàn)有的條件、規(guī)定的控制措施下,入侵、建立或傳播一種疾病的可能性,以及該種疾病建立后與之相關(guān)的潛在生物學和經(jīng)濟學上的后果。對于動物源性結(jié)核,它由認定、評估統(tǒng)計學上的可能性和評估與牛結(jié)核從動物傳染給人類相關(guān)的所有風險帶來的后果組成。釋放評估是從(a)牛;(b)污染的胴體及肉;(c)污染的牛奶和(d)叢林肉,四種來源釋放感染性的牛分枝桿菌到毗鄰群落的可能性。這種評估涉及的因素包括：(a)農(nóng)村和城市周邊人口;(b)屠宰場工人、農(nóng)場工人以及與動物高頻率接觸的人(如游樂農(nóng)場工人、護林員、野生動物獸醫(yī));(c)病原菌污染食品的消費和狩獵習性。后果評估是指感染、發(fā)病或死亡的可能性。人感染牛結(jié)核的后果是生病、死亡以及成為潛在的人與人之間傳播的釋放來源。風險分析可定量評估,也可定性評估。如果均是基于高質(zhì)量的數(shù)據(jù)和感染過程的每個階段,那么兩種評估類型同樣有效。同時我們得把不確定性和可變性參數(shù)考慮進這個模型,這些變量使用Monte-Carlo刺激技術(shù)(一種隨機重復的方法)來模擬。輸入?yún)?shù)通過收集現(xiàn)有資料、專家意見和使用包括參與式流行病學(Participatory Epidemiology,PE)的田間調(diào)查來定義[12]。

PE是一個新興的領(lǐng)域,它基于流行病學技術(shù),利用參與式方法通過快速農(nóng)村評估和參與式農(nóng)村評估等廣為接受的方法來收集流行病學資料,它依賴于觀察、傳統(tǒng)的家畜養(yǎng)殖戶所具備的獸醫(yī)知識和當?shù)匦笕旱陌l(fā)病史。PE基于靈活性的原則,運用重復分析以及通過三角測量的原則來交叉檢查獲取的不同角度的信息。PE工具可劃分為三個主要的組,與本領(lǐng)域的次級資料和直接資料相補充：對關(guān)鍵的被調(diào)查者的非正式采訪、可視化的方法和分類或記分方法。常規(guī)的獸醫(yī)診斷手段是PE的一個整體部分,或者說在一些情況下與之交迭。PE可以利用正式的流行病學調(diào)查的定量信息以及定性智能來填補可獲取資料之間的缺口[13]。PE應用于獸醫(yī)研究中的例子包括：地方病和家畜流行病的流行病學方面的基礎(chǔ)研究,如在肯尼亞進行的牛錐蟲病的研究、在非洲進行的牛瘟風險評估及證實根除和無疫狀態(tài)、以及在東非地區(qū)進行的牛傳染性胸膜肺炎傳播模式的模型建立。PE方法增加了常規(guī)流行病學方法的容量,提供了對所關(guān)注的復雜疾病的可信且快速的流行病學信息。對于當?shù)嘏＝Y(jié)核的流行病學情況的風險因子鑒定和評估,PE方法的運用能提供關(guān)于：動物管理實踐、社會和文化習性(牛奶加工、牛奶消費、狩獵及叢林肉消費等)方面的觀點和行為的指導。

3 動物源性牛結(jié)核病的風險分析

人感染牛分枝桿菌的風險評估通過兩種推定的路徑模式：牛奶感染路徑和肉感染路徑來證明。通過這兩種路徑探索人感染牛分枝桿菌的可能性。據(jù)烏干達衛(wèi)生部報道,該國人結(jié)核年平均發(fā)病率為1.34/1 000,但由牛分枝桿菌引起的動物源性人結(jié)核情況并不清楚。使用結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗檢測全國范圍內(nèi)的牛群,結(jié)果表明牛群的結(jié)核反應陽性率達74%,動物個體陽性率達6%,單個牛群內(nèi)個體陽性率為1%～50%,甚至有個別牛群可疑陽性反應者達到100%[14]。Vekemans等[15]人報道,在布基納法索市場60份零售牛奶樣品中有26份樣品分離到分枝桿菌。因此,牛中牛結(jié)核的高流行率具有重要的公共衛(wèi)生學意義。

吃生肉或未煮熟的肉是人感染牛結(jié)核的主要途徑之一。Ameni等[16]人報道,在埃塞俄比亞中部,99%的人吃生肉或半生半熟的肉;牛群和個體動物的BTB流行率分別為42.6%和7.9%;24.5%的受訪家族中至少有一例結(jié)核病例。另外該國高比例的作坊式屠宰以及缺乏嚴格的常規(guī)宰后檢疫,導致牛結(jié)核的流行率從小型農(nóng)場的3.4%到密集農(nóng)場的87%不等,牛結(jié)核在該國是一個客觀存在的嚴重公共衛(wèi)生問題。

在非洲的亞撒哈拉地區(qū),叢林肉作為一種廉價的蛋白質(zhì)來源,占全部蛋白質(zhì)消費的比例從6%(非洲西部)到55%(非洲中部),獵人和涉及到叢林肉交易中的人參與了多種野生動物疾病的傳播。有報道稱,由于畜群的遷移與結(jié)核的流行有非常緊密的相關(guān)性,當野生動物和馴養(yǎng)的家畜共享領(lǐng)地時,存在結(jié)核從家畜傳播給野生動物的風險,因此調(diào)查叢林肉市場中的牛結(jié)核可能是一種監(jiān)測野生動物中牛分枝桿菌存在的方法[17]。從西部和中部非洲的叢林肉市場采集野生動物糞便具有多樣性的優(yōu)勢,選擇檢測的種類取決于牛分枝桿菌可能在每個物種中的流行、菌的含量以及從不同宿主取樣的容易性。在某些情況下,食肉動物和其它位于食物鏈頂端的物種成為檢測其它野生動物中牛結(jié)核有用的哨兵動物。野生物種中牛結(jié)核的水平也取決于檢測病原體存在的診斷方法。從發(fā)病的畜體檢測到牛分枝桿菌的機率取決于解剖取樣的位點,畜體感染病原的部位取決于牛分枝桿菌在該物種中的致病機理。大部分野生反芻動物感染牛分枝桿菌表現(xiàn)為頭部淋巴結(jié)出現(xiàn)大體損傷,而食肉或食腐動物則更普遍在腸系膜淋巴結(jié)出現(xiàn)損傷[17-18]。人類通過叢林肉途徑感染與通過牛奶消費途徑感染牛分枝桿菌的結(jié)果相似,它們之間的差異可能是叢林肉途徑感染的人大多是成年人,而牛奶消費途徑感染者中,小孩也是感染者。

在亞撒哈拉地區(qū),對結(jié)核從野生動物傳播給人的風險的研究不足。事實上,該地區(qū)人與多種野生動物接觸非常廣泛,最可能的感染途徑是皮膚途徑,一方面因為該地區(qū)的屠宰是在開放的環(huán)境下進行;另一方面,該地區(qū)的人極少食用未煮熟的野味。然而,糟糕的社會經(jīng)濟狀況,如缺乏良好的衛(wèi)生條件、不正規(guī)交易、缺乏獸醫(yī)檢查和食品安全服務(wù)、缺乏對疾病知識的了解以及不用手套等防護措施,使得與叢林肉交易相關(guān)的人(如獵人、屠夫和中間人)極易通過皮膚途徑感染結(jié)核,尤其當他們穿著動物毛皮或在手臂無任何保護、有開放性傷口或擦傷的情況下最易通過皮膚途徑感染。

4 結(jié) 語

牛結(jié)核病與人結(jié)核病密切相關(guān),動物源性的牛結(jié)核是導致結(jié)核病消滅計劃失敗的主要原因;牛奶、生肉以及非洲國家叢林肉的消費,為人類感染牛結(jié)核的主要途徑;而風險分析是一種重要的探討動物源性牛結(jié)核通過不同的途徑對人類健康產(chǎn)生影響的支持手段和決策工具,對結(jié)核病流行病學調(diào)查和分子流行病學研究具有重要意義,對研究牛結(jié)核病對人結(jié)核病的影響以及人牛結(jié)核病互感預防途徑,控制結(jié)核病的流行具有重要意義。

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