馬長(zhǎng)青 王 茜 劉 涓

湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)院（湖北襄陽(yáng) 441000）

柴胡桂枝干姜湯治療術(shù)后寒瘧狀驗(yàn)案

馬長(zhǎng)青 王 茜 劉 涓

湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)院（湖北襄陽(yáng) 441000）

術(shù)后寒瘧狀 柴胡桂枝干姜湯

1 資 料

李某，女性，37歲，已婚已育。因“婦檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5年”入院。行經(jīng)腹子宮全切術(shù)。11月27日，術(shù)后5d患者仍感腹脹，如排氣后自覺(jué)稍好轉(zhuǎn)，大便未解，有排氣，便溏而黏滯不爽，胃脘悶，納呆，覺(jué)咽癢不適明顯改善，精神、食欲、睡眠一般，小便可。查體：體溫 39～40℃，血壓 130/85mmHg，神志清，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，心肺聽(tīng)診未聞及明顯異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，腹部傷口干燥，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。患者因夜晚外出后受涼，仍又出現(xiàn)先惡寒后高熱再汗出，經(jīng)服白石清熱顆粒每3～4小時(shí)1次，必要時(shí)予以半粒退熱栓塞肛及補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，仍然未好轉(zhuǎn)，今日進(jìn)一步完善輔檢，如血培養(yǎng)、肺炎支原體、衣原體、血球分析等。現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，汗出，身痛，口苦，頭昏，咽不痛，不咳，胸片提示正常，血象不高，舌淡苔白厚膩略黃，脈弦緊，證屬外感風(fēng)寒表虛兼少陽(yáng)證，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下后，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝湯主之”。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和疏少陽(yáng)，處方：桂枝 9g，白芍 12g，柴胡 12g，黃芩 9g，法半夏 9g，干姜 6g，茯苓 9g，蒼術(shù) 9g，澤瀉 9g，薏苡仁 30g，生姜 3 片，甘草 6g。 2 劑，水煎取汁溫服。11月29日：藥后2d患者體溫下降，惡寒減，夜間已不發(fā)冷繼而汗出，納差，胃脘悶脹，尿可，大便溏稀、日2～3次，夜眠一般。查體：咽部輕度出血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清晰。第2日體溫已正常，為鞏固療效故請(qǐng)肺病科專家會(huì)診，考慮為感冒，辨證為外受風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯，治療以解表祛風(fēng)，健脾化濕。處方：荊芥 10g，防風(fēng) 10g，川芎 10g，陳皮 10g，法半夏 10g，杏仁10g，白蔻仁 10g，砂仁 10g，柴胡 12g，葛根 15g，羌活 10g，蒼術(shù)10g，甘草6g。3劑以調(diào)理收功。

2 按 語(yǔ)

第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，（陽(yáng)）微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解，柴胡桂枝干姜湯主之”。已發(fā)汗是說(shuō)已解表，復(fù)下之是說(shuō)已攻里，“此為未解”，當(dāng)不是表和里未解，而是半表半里未解?；颊咝g(shù)后，正氣不足，氣血虧虛，邪氣易犯，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)，寒多熱少，每日3次，如此反復(fù)已3d，請(qǐng)會(huì)診已排除手術(shù)感染，胸片提示正常，血象不高，為外邪未解，進(jìn)退于太陽(yáng)與少陽(yáng)表里之間，外邪與營(yíng)衛(wèi)相搏，入與陰爭(zhēng)，陰盛陽(yáng)虛，故惡寒戰(zhàn)栗，出與陽(yáng)爭(zhēng)，陽(yáng)盛陰虛，則壯熱汗出，邪客少陽(yáng)故往來(lái)寒熱，便溏而黏滯不爽，胃脘悶，納呆，苔白厚膩略黃，為濕盛氣機(jī)不暢之征。故予柴胡黃芩和解樞機(jī)，疏散少陽(yáng)半表半里之邪，桂枝白芍干姜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫化通陽(yáng)，辛散表邪，兼以蒼術(shù)、薏仁健脾化濕。本方與其太陽(yáng)少陽(yáng)合病夾濕之病機(jī)吻合。故2劑而寒退、熱減、癥除。馮世倫曾經(jīng)指出，《劉渡舟傷寒臨證指要》記載“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請(qǐng)教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”。又張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨癥之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽(yáng)，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰。桂枝、干姜溫化通陽(yáng)，“則進(jìn)而從陽(yáng)”，故惡寒退。生石膏一味乃解陽(yáng)明之邪，因患者無(wú)口干、身熱、自汗熱入陽(yáng)明之征，故棄之；服含有石膏、大青葉辛涼之品的白石清熱顆粒后，患者有腹脹、納呆、便溏加重跡象。進(jìn)而可以明白“若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰”的道理。

R255.1

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1004-745X（2011）09-1532-02

2011-05-09）