唐瑜之

重慶市開縣中醫(yī)院（重慶 405400）

論吳鞠通化濕諸法

唐瑜之

重慶市開縣中醫(yī)院（重慶 405400）

吳鞠通 化濕諸法 溫病條辨

清·吳鞠通是稍后于葉天士的溫病學大家，著《溫病條辨》，創(chuàng)三焦辨證，以上、中、下三焦分病之淺深輕重，與葉天士的衛(wèi)氣營血辨證互補，相輔而行，從而使溫病的辨證論治成為一個完整的體系。相對于葉氏的衛(wèi)氣營血辨證，吳氏的三焦辨證更注重濕溫病的辨證施治，因而吳鞠通在《溫病條辨》中對濕邪為患論述頗多，治法之詳備，前所未有。用之于臨床，不僅濕溫適用，內(nèi)科雜病亦用之頗多，具有極高的理論和臨床意義。本文擬就吳鞠通在《溫病條辨》中的化濕諸法作一初探。

1 上焦化濕法

肺居上焦統(tǒng)衛(wèi)主表，宣發(fā)肅降諸氣。濕邪初犯人體，常束肺衛(wèi)，使肺失宣降，水津失布，以致氣滯濕阻，而濕阻又使氣益滯。故治上焦?jié)裥?，關鍵在于清輕宣肺，因肺主一身之氣，總領全身氣化，氣化則濕亦化矣。所謂“治上焦如羽，非輕不舉”是也。具體治法有下列3種。

1.1 清解暑濕法 夏日感受暑濕，又兼新涼外束，以致暑、濕、寒夾雜而束于肺衛(wèi)。癥見身重而痛，發(fā)熱頭痛，惡寒無汗，口渴胸悶，苔白膩。治當辛涼清香以化暑濕，解表宣肺以暢氣機，使暑濕外邪由表而解。藥用香薷、扁豆花、金銀花等，如24條之新加香薷飲。吳氏又謂其辛溫復辛涼法。

1.2 宣氣化濕法 濕溫初起，濕邪郁阻清陽，氣機不得宣展而頭痛惡寒，身重疼痛；脾濕不化而胸悶脘痞不饑，苔白膩不渴，濕旺于陰分而午后身熱。此時汗、下、潤皆非所宜，唯當輕開上焦肺氣，肺氣一宣，氣機得展，則濕邪自解，藥用杏仁、白蔻之屬，如43條之三仁湯便是。

1.3 宣通肺氣法 濕邪困于上焦，清陽阻郁，肺氣不宣，氣機不暢而喉間呃呃作聲，有聲無物，胸悶不快。當宣通肺氣，肺宣則濕化，濕化則氣順，氣順而呃止。藥用枇杷葉、郁金、射干、香豆豉。以宣通痹郁之肺氣，不治呃而呃自止，如46條之宣痹湯。又稱苦辛通法。

2 中焦化濕法

脾胃居中，脾運胃納，脾升胃降，為氣機升降之樞紐，水濕運化之關鍵，其相互協(xié)調(diào)，則濕無由生。若脾胃一病，則濁邪自起，或招致濕邪侵襲，因其“濕土之氣，同類相召”，故“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”，形成以脾胃為病變中心之濕邪為患諸癥。又因脾胃強弱有異，陽氣盛衰有別，脾虛陽衰則寒濕，胃強陽盛則濕熱。誠如薛生白所云 “中氣實則病在陽陰，中氣虛則病在太陰”。章虛谷亦謂“人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛即隨濕化而歸太陰”。即便是濕熱之證，亦有濕盛熱盛之殊。濕至中焦，變化尤多，證候繁雜。故治理脾胃是治濕至關重要的一環(huán)。具體治法也多于上下二焦。但其總原則是使脾升胃降，脾運胃納，以恢復其動態(tài)平衡。吳氏“治中焦如衡，非平不安”不無此意。

2.1 苦辛淡滲法 其人素體脾弱，濕從中生，或感受濕邪，郁遏脾陽，以致脾氣不行，胃納不佳，而“痞結(jié)，胸滿，不饑，不食”，當以苦辛燥濕，并合淡滲以利之，使?jié)駨男”愣?，則濕化陽通，諸癥自愈。藥用半夏、茯苓、厚樸、通草等。如44條之半苓湯。

2.2 甘溫淡法 若陽氣素虛，或感受寒濕，困阻中陽，以致寒濕阻滯，不能氣化而出現(xiàn)“腹脹，小便不利，大便溏而不爽”等癥，當甘溫祛寒以助氣化，淡滲化濕以利水道，如此則腹脹自消，小便自利。如45條，吳鞠通借用仲景之五苓散即是。

2.3 苦辛溫法 寒濕內(nèi)侵，或脾陽本虛，寒濕內(nèi)生，阻遏脾陽，脾失健運而“脘腹痞悶，苔灰滑，或“咳嗽頭脹，肢體若廢”，或“寒起四末，渴喜熱飲”等，其癥雖繁，而病機則一，均當直用苦辛溫燥之藥以燥濕散寒運脾。寒濕一除，脾陽自運，諸癥自消。藥用草果、厚樸、杏仁、半夏等。如47條之草果茵陳湯，50條之苓姜術(shù)桂湯，67條之杏仁薏苡湯，85條之厚樸草果湯。

2.4 淡滲分消法 濕濁邪氣從口鼻而入，侵及中焦，狀若霧露，彌漫三焦上下，充斥表里內(nèi)外。所謂“吸受穢濁，三焦分布”，出現(xiàn)“熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通”，甚則“神識昏迷”，當?shù)瓭B利濕以復脾運為主，并配合宣上利下，則三焦表里之濕皆消，藥用茯苓皮、薏苡仁、通草、竹葉之類，如56條之茯苓皮湯。即以茯苓皮、薏苡仁、大腹皮、豬苓等滲濕，配竹葉宣上，通草利下，便是很好的例證。而且這一配伍方法又是吳氏治濕的重要法則，并貫穿其始終。

2.5 芳香化濕法 脾喜燥惡濕，一遇濕郁則呆滯不運。而芳香即可醒脾，脾醒則濕化。因而，芳香化濕法是濕阻中焦的極其重要的治療法則。濕阻中焦，健運失司，則脘腹悶脹不食，身困便溏，舌苔白膩，或兼寒兼熱。但均以芳香醒脾為主，或配辛溫，或配辛寒，因證而異，藥用藿香、厚樸、廣皮、蒼術(shù)等。如58條、59條、60條、61條、62條之5個加減正氣散，均以芳香醒脾之藿香為主，以治濕濁中阻諸癥。

2.6 苦辛寒法 亦即清熱化濕法。濕溫邪氣，郁阻中焦，蒸騰彌漫而“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復熱”。此與一般熱邪所致之發(fā)熱迥異?！鞍l(fā)表攻里，兩不可施，誤認傷寒，必轉(zhuǎn)壞癥”。因其為性陰黏滯重著之濕邪，與性陽燔灼焚焰之火邪交裹為患，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。必須化濕清熱并舉，以苦辛化濕，寒以清熱，如是則濕去熱清，熱勢自退。這是治療濕熱為患的極其重要的最基本的法則，舍此則非。藥用黃芩、黃連、滑石、石膏等。63條之黃芩滑石湯即是其代表。

2.7 苦辛通法 濕熱中生，流竄經(jīng)路，或感受濕熱，以致“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹”。當清化濕熱祛其邪，并配宣通經(jīng)絡之法則煩疼自除。如65條之宣脾湯，以防己、薏苡仁、半夏、滑石、蠶砂加姜黃、海桐皮以除濕宣痹止痛。

2.8 辛涼淡法 風濕郁滯經(jīng)脈肌表而發(fā)熱，身痛，汗出不解，胸腹白疹；濕滯中焦，則大便溏泄。如此“內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌”。唯有辛涼以解肌表經(jīng)絡之風濕，淡滲以祛中焦之濕。常用薏苡仁既可祛肌表經(jīng)絡之濕以通痹，又可滲濕運脾以暢中，配竹葉輕散表邪，通草、茯苓滲泄里濕，如66條之薏苡竹葉散。吳氏又謂其為“輕以去實法”。

由于脾屬土，而“濕土之氣，同類相召”。故濕郁中焦是濕邪為病的基本病機，亦是濕邪為患的主要病程階段。其病情演變可進可退，可寒可熱，證候繁雜，兼癥頗多。因而，除上述治法外，還依據(jù)其不同兼癥相應地數(shù)法并施。如46條苦熱兼酸淡法之四苓加木瓜厚樸草果湯；47條苦辛甘熱復微寒法之茵陳四逆湯；49條辛甘兼苦法之附子理中湯去甘草加厚樸廣皮湯；68條辛溫復辛涼法之加減木防己湯；91條辛淡合芳香法之滑石藿香湯；92條辛溫淡復寒法之五苓散加寒水石方等等，臨床之時，又當隨機應變。

3 下焦化濕法

若上、中焦之濕邪未得到有效治療，病程遷延，正氣日傷，則流入下焦。而下焦少陰屬水，水濕一體，最易與濕相合，以致邪水盛，正氣虧，陽氣弱而出現(xiàn)“濕勝陽微”；或中焦?jié)駸岵唤?，沿胃腸下流入大腸，傷陰耗氣而變生諸病。其治法因其所傷而異，但輕浮之品，皆非所宜，用藥當以直入下焦之劑，以其“治下焦如權(quán)，非重不沉”。

3.1 補陽化濕法 濕邪久郁中焦，不僅損傷中陽，而且可流注下焦，伏藏少陰，損傷腎陽。反過來又致火不生土，寒濕益盛。只祛其濕則徒勞無益。唯有溫腎陽，補督脈，以使全身陽氣振奮，則寒濕可消，以其“離照當空，陰霾自散”也。如43條之鹿茸、附子、菟絲子溫補腎陽；草果、茯苓祛濕。以治“濕久不治，伏足少陰，舌白身痛，足跗浮腫”之癥，吳氏謂其為“苦辛咸法”。如44條辛溫甘法之安腎湯，45條辛溫苦淡法之木附姜苓湯等，實亦屬本法之列。

3.2 宣清導濁法 中焦?jié)駸岵唤庋匚改c下流，郁結(jié)大腸而腹?jié)M便秘。邪氣不出，濁氣上蒸，彌漫三焦，蒙閉清竅而神志昏迷。其癥似在心經(jīng)，實則在下焦大腸。治當升清陽，降濁陰，用苦以泄滯，淡以滲濕，使?jié)釟庀滦校瑒t上竅自開。如55條之宣清導濁湯。

3.3 溫通祛濕法 濕濁凝滯日久，不僅上、中焦氣機郁滯，且連及下焦，以致三焦氣化功失司，二便閉塞不通。然便閉非有形之燥矢，而系無形之濕邪阻遏氣機。治當溫化濕邪，疏利大腸，氣機得通，二便自調(diào)。如56條之半硫丸用硫黃溫陽疏利，半夏燥濕，以治“濕凝氣阻，三焦俱閉，二便不通”之癥。

3.4 苦寒燥濕法 濕熱深入下焦大腸，由氣分漸入血分，損傷腸絡，血液妄行而久痢下血，當直以苦燥其濕，寒清其熱，使?jié)駸峋闳?，瀉痢自止。如66條之斷下滲濕湯用樗根皮苦寒以燥濕清熱為主藥，治“久痢帶瘀血之癥”；74條之白頭翁湯用白頭翁、黃連等苦寒之品治“噤口痢”。

綜上所述，吳鞠通著《溫病條辨》創(chuàng)三焦辨證理論體系，對濕邪為患之證治規(guī)律尤有獨到之處，證之于臨床，不論外感內(nèi)傷，多有良效。濕侵上焦，則肺失宣降，水津不能四布，下達膀胱，以致氣滯而濕阻，濕阻而氣愈滯。治療重在輕宣肺氣以化濕。濕入中焦。困阻脾胃，或寒或熱，證候繁雜。但總以苦燥其濕，淡導邪出，辛香醒脾以復運化之職，則濕無由生。濕流下焦，入少陰則最易傷陽，出現(xiàn)“濕勝則陽微”之寒濕證。治療重在溫補腎陽，以化其濕。濕滯大腸則久痢纏綿，治以苦寒燥濕。另外，濕邪常以中焦脾胃為中心，蒙上流下，彌溫三焦，阻遏氣機。故用藥配方常宣上、暢中、滲下同時并舉，則三焦氣機暢達，濕邪自散。這是吳鞠通治療濕邪為患的指導思想和基本原則。

R249.1

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1004-745X（2011）09-1455-02

2011-02-15）