周 浪 蔣 軍 朱永康

1南京中醫(yī)藥大學(xué)（江蘇南京 210029）

2江蘇省人民醫(yī)院（江蘇南京 210029）

3江蘇省中醫(yī)院（江蘇南京 210029）

妊娠期急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

周 浪1蔣 軍2朱永康3△

1南京中醫(yī)藥大學(xué)（江蘇南京 210029）

2江蘇省人民醫(yī)院（江蘇南京 210029）

3江蘇省中醫(yī)院（江蘇南京 210029）

妊娠期 急性胰腺炎 中西醫(yī)結(jié)合

△通信作者

妊娠期急性胰腺炎（APIP）臨床較少見,多發(fā)于妊娠晚期，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，是妊娠合并外科急腹癥病死率首位因素。本文回顧性分析2006年10月-2010年10月江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院收治的9例APIP患者的診療情況如下。

1 臨床資料

APIP患者 9例，初產(chǎn)婦 6例，經(jīng)產(chǎn)婦 3例；年齡 24～32歲，平均27.80歲。妊娠中期1例,妊娠晚期 8例；發(fā)病誘因：5例有膽道結(jié)石病史,高脂血癥2例，1例飲食不節(jié)，1例原因不明。所有患者均有持續(xù)性上腹部疼痛，或伴有惡心、嘔吐，7例上腹部壓痛明顯，3例有反跳痛；患者體溫36.7℃～39.2℃，血 WBC總數(shù)＞10×109/L，中性粒細(xì)胞＞0.70，血清淀粉酶＞300U/L，尿淀粉酶＞2000U/L，伴不同程度的血脂升高（總膽固醇最高11.50mmol/L、甘油三酯最高21.80mmol/L；腹部B超均提示胰腺彌漫性腫脹，回聲減低。3例入院時(shí)APACHE-II評(píng)分＞8分，按文獻(xiàn)[1]診斷為急性重癥胰腺炎(SAP)3例、輕型急性胰腺炎（MAP）6例。

治療：（1）所有患者均禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及靜脈營養(yǎng)支持等治療，SAP早期予以積極擴(kuò)容防休克。胎兒未足月者予以硫酸鎂抑制宮縮，同時(shí)應(yīng)用地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟。（2）手術(shù)：1例妊娠中期MAP經(jīng)保守治療無效行引產(chǎn)術(shù)，1例妊娠晚期SAP行手術(shù)治療同時(shí)剖宮娩出早產(chǎn)兒死亡，另 2例妊娠晚期SAP保守治療的基礎(chǔ)上行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)行腹腔和胰周引流術(shù)，均痊愈出院，無1例孕產(chǎn)婦死亡。合并膽囊結(jié)石5例中，均在出院后1～2月行膽囊切除術(shù)，妊娠中期1例引產(chǎn)后在住院期間行膽囊切除術(shù)。（3）中藥治療采用大柴胡湯加減，藥用柴胡15g，黃芩10g，大黃（后下）15g，丹參10g，白芍15g，梔子10g，芒硝 （沖服）15g；每日1劑，水煎取汁200mL，分2次口服或胃管注入，閉管2h;腸麻痹者予上述中藥灌腸，每日2次。SAP患者根據(jù)癥情適當(dāng)加用甘遂末沖服。

經(jīng)治療，6例MAP中1例（處于妊娠中期）經(jīng)保守治療無效行引產(chǎn)術(shù)，另5例（處于妊娠晚期）均保守治療并根據(jù)病情及時(shí)終止妊娠，產(chǎn)婦及胎兒均平安；3例SAP中1例行手術(shù)治療同時(shí)剖宮分娩出早產(chǎn)兒死亡，另 2例在保守治療的基礎(chǔ)上行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)行腹腔和胰周引流術(shù)，均痊愈出院。本組病例中共有2例胎兒死亡，無孕產(chǎn)婦死亡。

2 討 論

2.1 APIP的病理機(jī)制 APIP的病因目前尚不清楚，膽道結(jié)石可能是其主要誘因之一。妊娠期膽汁酸和膽固醇分泌增加，而且高孕激素使膽管張力降低，有利于膽道結(jié)石形成，結(jié)石嵌頓于Vater壺腹或移動(dòng)時(shí)損傷Oddi括約肌，從而誘發(fā)急性胰腺炎（AP）。其次由于孕婦多進(jìn)食高脂肪、高蛋白類食物，加之受雌孕激素影響，膽固醇和甘油三酯升高明顯，甘油三酯分解為游離脂肪酸，直接損傷胰腺；高血脂可致胰腺血管栓塞，引起胰腺血循環(huán)障礙誘發(fā)AP。此外，妊娠期不斷增大的子宮壓迫胰、膽管及十二指腸，造成胰液、膽汁及十二指腸液反流，也可致AP發(fā)生。

2.2 APIP的診斷 APIP臨床表現(xiàn)無明顯特異性，且上腹痛常被子宮收縮痛掩蓋，易與十二指腸潰瘍穿孔、早產(chǎn)、急性闌尾炎、異位妊娠破裂等疾病相混淆。因此對于急性上腹痛，惡心嘔吐或伴有反跳痛、發(fā)熱者，尤其有膽系病史或有油膩飲食史，應(yīng)高度警惕AP可能，須詳細(xì)詢問病史，并行血、尿淀粉酶及影像學(xué)檢查。B超和CT可發(fā)現(xiàn)胰腺和膽道異常，對診斷APIP有重要價(jià)值。Ramin等[2]報(bào)道70%APIP患者腹部超聲有異常發(fā)現(xiàn)。B超能準(zhǔn)確顯示膽道結(jié)石，胰膽管擴(kuò)張程度，并對胎兒生理影響很小，可作為首選。CT因接觸X線，故對孕婦檢查時(shí)要慎重，尤其對妊娠早期孕婦。

2.3 APIP的治療原則 APIP的治療原則與非 APIP相同。APIP治療方案強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療”原則。對于MAP，首選保守治療，采用禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、靜脈營養(yǎng)支持及中藥等治療，經(jīng)非手術(shù)治療病情進(jìn)行性加重需考慮手術(shù)治療。終止妊娠需根據(jù)孕婦病情和胎兒的成熟程度。對于SAP，如保守治療無效，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

2.4 APIP的中醫(yī)治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AP屬“腹痛”、“脅痛”、“黃疸”等范疇，妊娠期MAP多以肝郁氣滯為主，應(yīng)以疏肝理氣、通腑攻下、活血化瘀為基本治法，選用大柴胡湯加減，方中柴胡疏肝理氣，白芍柔肝緩急止痛、養(yǎng)血活血使胎有所養(yǎng)，黃芩、梔子清熱解毒散瘀，丹參活血化瘀，大黃、芒硝通腑攻下，蕩滌腸胃邪熱積滯，全方合奏疏肝理氣、通里攻下、活血化瘀及安胎之功。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期MAP較單純西醫(yī)治療有優(yōu)勢，并可降低妊娠期SAP的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組，急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志，1997,35（12）：773-774.

[2]Ramin K D.Ramin S M，Richey SD，et al.Acute pancreatitis in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，1995，173（1）：187-191.

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1004-745X（2011）09-1449-01

2011-05-08）