施 俊 趙世遠(yuǎn)

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院（上海 200003）

2陜西省漢中市寧強(qiáng)縣巴山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（陜西寧強(qiáng) 724400）

魏品康教授治療口吐黃水驗(yàn)案

施 俊1趙世遠(yuǎn)2

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院（上海 200003）

2陜西省漢中市寧強(qiáng)縣巴山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（陜西寧強(qiáng) 724400）

小建中湯 口吐黃水 魏品康 經(jīng)驗(yàn)

1 病案資料

患者王某，女性，57歲，因“反復(fù)口吐黃水3年”前來就診。初診日期：2010年11月1日?；颊邿o明顯誘因于3年前反復(fù)出現(xiàn)口吐黃水，伴有口苦，以晨起臥位轉(zhuǎn)為坐位或立位時為甚，黃水量不多，不似痰液黏稠，也無胃液酸餿感，不伴咳嗽，水色呈淡黃色，嚴(yán)重時色如醬油湯。曾輾轉(zhuǎn)求醫(yī)于多家醫(yī)院，檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，服用多種西藥皆無效，外院給予補(bǔ)肺止咳化痰之劑亦未效。2010年10月行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃息肉并予摘除，但口吐黃水癥狀未見改善。近日患者口吐黃水加劇，晨起明顯，口苦口臭，大便每日2次，成形，遂來本院中醫(yī)科求診，當(dāng)時舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈細(xì)滑，醫(yī)者認(rèn)為屬脾虛濕阻，治擬健脾利濕，予以小建中湯加減，方取桂枝15g，炒白芍18g，蒲公英30g，白花蛇舌草 15g，生薏苡仁 15g，黃連 6g，烏賊骨 30g，炒白術(shù) 9g，茯苓15g，炙甘草6g，服用7劑無效，遂請吾師魏品康教授會診?？虝r患者晨起口吐黃水?dāng)?shù)口，呈醬油湯色，余皆同上述癥狀。飲水不多，胃納尚可，無特殊飲食偏好。處方：石膏30g，淡竹葉30g，玉竹 10g，桂枝 15g，炒白芍 18g，蒲公英 30g，白花蛇舌草 15g，黃連6g，烏賊骨30g，澤瀉 30g，炙甘草 6g。服用7劑后復(fù)診，訴吐黃水仍作，但顏色明顯變淡，口苦改善，魏師即與上方加姜半夏30g，厚樸 15g，制大黃 9g，炒枳殼、枳實(shí)各 15g。續(xù)服 7劑，泛吐黃水已止，口苦亦消，胃納如常，病得痊愈。

2 臨證體會

2.1 病位之辨 魏師分析，口吐水液需首先考慮來源于肺還是胃。鑒于患者無咳喘、呼吸困難等癥狀，胸部攝片亦無陽性結(jié)果，顯然非肺之恙。本病應(yīng)責(zé)之于脾胃，當(dāng)屬于停留胃腸之痰飲證范疇?！疤碉嫛辈⒎且欢ㄖ杆嬃饕缁蚝碇刑迪唁蹁?，局部水液停滯，怪相始生，亦可以痰飲謂之。古既有“怪病多為痰作祟”之說。本病黃水量少，又無嘔吐酸餿，若誤認(rèn)為屬肺系病證，論虛則予以補(bǔ)肺化痰之劑，論實(shí)則投以止咳化痰之藥，實(shí)乃失之毫厘，差之千里矣。

2.2 病機(jī)之辨 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之說，本患者病位在脾胃，又以痰飲為患，運(yùn)用小建中湯溫中健脾似無不妥，但何以無效。魏師分析，水液運(yùn)化多與脾肺腎三臟有關(guān)，脾主運(yùn)化，首當(dāng)其沖?；颊呖谕曼S水，是水液停積的表現(xiàn)，確有脾虛之患，但是臨證之時當(dāng)分清病之標(biāo)本?；颊呖谕滤?，舌苔白膩是有痰濕，但水色發(fā)黃而非清涎，又有口苦口臭，“水液混濁，皆屬于熱”，當(dāng)為熱象。因此本案是本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為本，痰濕郁而化熱為標(biāo)。治療時若只顧本而舍標(biāo)，一味健脾，雖方中有蒲公英、白花蛇舌草等清熱之品，但仍清火之力不足，反使病勢遷延。所以應(yīng)當(dāng)在治療時標(biāo)本兼顧，以治標(biāo)祛邪為主，治本健脾為輔，重在清熱化痰祛濕，輔以溫陽健脾，方可見功。

2.3 遣藥之辨 汪昂在《方論》中對竹葉石膏湯論曰“此手太陰足陽明藥也，竹葉、石膏之辛寒以散余熱，人參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺安胃”，魏師首方取竹葉石膏湯之意，重用石膏、竹葉為君，清熱和胃，又移麥冬為玉竹，既有滋陰養(yǎng)胃之功，又無滋膩斂邪之慮，輔以蒲公英、蛇舌草清熱解毒利濕。黃連與烏賊骨則取左金丸之意，清肝瀉火，降逆止嘔，治其肝火犯胃，嘔吐口苦之癥，因吳茱萸氣味較大，則易吳茱萸為烏賊骨，效果相當(dāng)。桂枝與白芍配伍乃為小建中湯之意，審證求本，桂枝溫陽氣，芍藥益陰血，同起溫建中陽之功，又有反佐之用?！侗静菥V目》中記載澤瀉“滲濕熱，行痰飲，止嘔吐”，方中澤瀉利水滲濕兼瀉熱，使得熱從小便而解，使得邪有出路。

復(fù)診之時黃水顏色轉(zhuǎn)淡，口苦減輕，可見患者郁熱漸減，但泛吐仍作。魏師以為顏色轉(zhuǎn)淡即是藥中病所，當(dāng)趁勝追擊，效不更方，但黃水頻吐當(dāng)為胃氣上逆之象，郁熱雖減，苦于氣機(jī)未通，氣逆依舊，當(dāng)在燥濕化痰基礎(chǔ)上，加重降逆和胃之力，加用姜半夏意仿小半夏湯，化痰降逆和胃，加厚樸取其燥濕行氣之功，合小半夏湯以增燥濕降逆之效。方中最后加用制大黃、枳實(shí)，易生大黃為制大黃，減其通便之性，同時枳實(shí)與厚樸用量大于大黃，共同構(gòu)成厚樸三物湯，重在行氣，次在通腑，行氣則氣逆可消，腑氣下行，通腑則給邪出路，濕邪郁熱不僅可從小便而解，也可從大便而除。諸藥合用，即見痊愈。

R249.8

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1004-745X（2011）09-1423-01

2011-03-19）