公孫婷 修奇志

重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院（重慶 400030）

朱正剛教授治療股骨頭缺血性壞死臨床處置經(jīng)驗(yàn)

公孫婷 修奇志

重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院（重慶 400030）

股骨頭缺血性壞死 朱正剛 經(jīng)驗(yàn)

名老中醫(yī)朱正剛先生是全國(guó)第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院教授、碩士導(dǎo)師。朱先生從事臨床骨傷、骨病的研究治療工作五十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)用傳統(tǒng)中醫(yī)治療各種骨傷科疾病，如骨壞死、骨不愈合、急慢性骨髓炎、各型頸椎病、椎間盤突出癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等多種骨傷疑難病的診治。他在治療股骨頭缺血性壞死方面更是獨(dú)具特色。作為國(guó)家選派的老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承人，筆者有幸跟師學(xué)藝，受益頗多?，F(xiàn)將導(dǎo)師在治療股骨頭缺血性壞死病例的中醫(yī)處置理論、思想及臨床經(jīng)驗(yàn)和處置方法簡(jiǎn)要整理如下，供大家探討、研究。

1 股骨頭缺血性壞死發(fā)病人群特點(diǎn)

股骨頭缺血性壞死，為常見的骨關(guān)節(jié)病之一，是指各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生股骨頭缺血壞死的一類疾病。近年來(lái)該病發(fā)病率及致殘率呈上升趨勢(shì)。易發(fā)人群有長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，長(zhǎng)期大量飲酒者，有過(guò)髖部外傷史者，患有風(fēng)濕性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等）者，以及潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、痛風(fēng)、需接受放療、燒傷后、血紅蛋白病患者等，都是發(fā)生股骨頭缺血性壞死的高危人群。尤其是飲酒和濫用激素類藥物占到了目前非創(chuàng)傷類股骨頭壞死甚至是全部股骨頭壞死發(fā)病原因的50%以上。

2 股骨頭缺血性壞死病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為股骨頭缺血性壞死由以下原因造成：（1）外傷所致。由外力作用于髖關(guān)節(jié)局部，輕者皮肉受損，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨斷筋傷，骨內(nèi)外血脈損傷，股骨頭失去正常濡養(yǎng)，離經(jīng)之血不能消散，形成瘀血，經(jīng)脈受阻使局部氣滯血瘀而致股骨頭缺血壞死。（2）六淫侵襲。六淫中以風(fēng)寒、濕邪最易侵襲人體，風(fēng)寒濕邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)，滯留髖部關(guān)節(jié)致氣血凝滯不通，失其溫煦，骨失養(yǎng)、筋脈攣縮，屈伸不利，而成股骨頭缺血壞死。（3）邪毒外襲。外來(lái)邪毒侵襲人體，如應(yīng)用大量激素，輻射病減壓病等，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行紊亂，不能正常濡養(yǎng)筋骨，出現(xiàn)骨壞死。（4）先天不足。先天之本在于腎，腎主骨生髓。先天不足，肝腎虧損，股骨頭骨骺發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良，髓關(guān)節(jié)先天脫位，均可導(dǎo)致股骨頭壞死。（5）七情所傷。七情為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七情大過(guò)，情志郁結(jié)，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)失降，出入失調(diào)久之導(dǎo)致肝腎虧損，不利筋骨，使筋弛骨軟。（6）因過(guò)食肥甘厚味，長(zhǎng)期酗酒，損傷脾胃，運(yùn)化失職，濕熱痰飲內(nèi)生，阻塞經(jīng)脈，礙血運(yùn)行，血行不暢，骨失其養(yǎng)而發(fā)病。

中醫(yī)認(rèn)為與股骨頭壞死病變關(guān)系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅(jiān)。反之，則髓枯骨萎，失去應(yīng)有的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，則不能正常調(diào)節(jié)血量，“心主血，肝藏之，人動(dòng)則運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”。若血液藏運(yùn)不周，營(yíng)養(yǎng)不濟(jì)，即可造成缺血性股骨頭壞死。脾胃為后天之本，萬(wàn)物生化之源，使脾健胃和，則五谷腐熟，化氣化血，以行營(yíng)衛(wèi)，若脾胃失健運(yùn)，生化氣血無(wú)源，則筋骨肌肉皆無(wú)氣以生。

3 股骨頭缺血性壞死常見臨床表現(xiàn)

股骨頭壞死的3大主要癥狀是髖關(guān)節(jié)（單側(cè)或雙側(cè)）疼痛、活動(dòng)受限、跛行。（1）疼痛。早期可沒有任何癥狀，其最先出現(xiàn)的癥狀是髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛可為持續(xù)性或間歇性，疼痛的性質(zhì)在早期多不嚴(yán)重，但逐漸加重，也可受到外傷后突然加重。（2）活動(dòng)受限。早期患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蜉p微喪失，表現(xiàn)為某一方向的活動(dòng)障礙，特別是內(nèi)旋活動(dòng)受限。晚期由于關(guān)節(jié)囊肥厚攣縮，髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均嚴(yán)重受限，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵直。（3）跛行。病變?cè)缙谟捎诠晒穷^內(nèi)壓增高，可有間歇性跛行，休息后好轉(zhuǎn)；病變晚期由于股骨頭塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)半脫位等，可有持續(xù)性跛行。（4）體征。股骨大轉(zhuǎn)子叩擊痛，局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛明顯。早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)托馬斯征、“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。晚期由于股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)脫位可出現(xiàn)單髖負(fù)重實(shí)驗(yàn)及Allis征陽(yáng)性。（5）輔助檢查X線及CT檢查在早期對(duì)診斷無(wú)明顯幫助，中后期可見股骨頭改變。MRI檢查對(duì)股骨頭壞死的敏感性和準(zhǔn)確性極高，是早期診斷最可靠的方法。

4 朱正剛教授對(duì)該病的治療方法

通過(guò)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累，針對(duì)非創(chuàng)傷類股骨頭缺血性壞死，朱教授總結(jié)了一套行之有效的治療方法：中藥內(nèi)服、局部針灸、推拿，結(jié)合功能鍛煉（要求患者減少負(fù)重行走，最大限度減少股骨頭負(fù)荷，在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉）。內(nèi)治與外治相結(jié)合，改善局部缺血狀況，促進(jìn)壞死股骨頭的修復(fù)，達(dá)到緩解疼痛，改善功能，減慢壞死進(jìn)程的目的。

4.1 中藥內(nèi)服 朱教授依據(jù)“結(jié)者散之，留者攻之”、“損其有余補(bǔ)其不足”和“散寒、除濕、活血、祛瘀、生新”等中醫(yī)理論，自擬活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨的基本治則，立股骨頭壞死方，藥用牛膝、杜仲、土茯苓、薏苡仁、血藤、隔山撬、枸杞、當(dāng)歸、黃芪、威靈仙、魚腥草、甲珠粉。方中杜仲、牛膝、隔山撬強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎，枸杞滋補(bǔ)肝腎，土茯苓、薏苡仁通利關(guān)節(jié)、利水消腫引水濕從下焦而出，威靈仙性猛善走，通行十二經(jīng)脈，舒筋通絡(luò)止痛，血藤舒筋活絡(luò)，穿山甲破血逐瘀，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血，土茯苓、薏苡仁兼健脾，甘草調(diào)和諸藥。共呈健脾化濕，活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨功效。早期疼痛明顯者加制川烏、制草烏，增強(qiáng)止痛效果。

4.2 針灸推拿外治 針刺選穴在患側(cè)尋找壓痛點(diǎn)及圓形或條索狀陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)為主穴，配合雙側(cè)的腎俞、患側(cè)的秩邊、環(huán)跳、承扶、居髎、關(guān)元、髀關(guān)、血海、足三里、陽(yáng)陵泉以上穴位每日交替選用，針刺得氣后配合電針治療儀連續(xù)波刺激，同時(shí)將TDP照射患處，每次20min。在完成針灸治療后即進(jìn)行推拿治療，先用拿揉法拿揉患髖前后及下肢肌肉，繼用點(diǎn)按法單指和疊指點(diǎn)按相關(guān)穴位，在點(diǎn)按每1個(gè)穴位結(jié)束時(shí)，用分筋彈撥法適當(dāng)用力彈撥肌肉、肌腱，最后用牽拉法，醫(yī)者雙手緊握患肢踝關(guān)節(jié)，用力牽拉患肢，然后盡量屈膝屈髖，旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，最后用散法放松結(jié)束手法。在治療時(shí)要順其自然，用力由輕到重，切忌用力過(guò)重而加重?fù)p傷。

4.3 功能鍛煉 （1）臥位伸屈法：患者仰臥位，患側(cè)肢體伸直抬高（盡量超過(guò)60°），然后屈髖屈膝使下肢盡量靠近腹部，繼而伸直患肢放低接近床面，此為一組動(dòng)作，在運(yùn)動(dòng)中患肢要離開床面連續(xù)運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)患者的自身情況多次重復(fù)以上動(dòng)作。（2）臥位分合法：患者仰臥雙下肢屈髖屈膝并攏，雙足踩于床面，逐步分開雙膝向兩側(cè)下壓，雙足盡力不分開，到最大角度時(shí)適時(shí)維持幾秒，然后并攏雙膝，可重復(fù)練習(xí)。

5 病案舉例

患者羅某，男性，38歲，工人，因出現(xiàn)右髖部疼痛不適5個(gè)月于2010年4月初診，疼痛呈進(jìn)行性加重，下蹲動(dòng)作受限，輕微跛行。攝X片未查見異常，MRI檢查提示：雙側(cè)股骨頭早期缺血性壞死，以右側(cè)較重。用朱氏綜合治療方案處置1月余，疼痛癥狀消失，行走活動(dòng)恢復(fù)正常。

6 討 論

股骨頭缺血性壞死是因股骨頭靜脈瘀滯，引起血流動(dòng)力學(xué)，組織學(xué)、代謝與生化學(xué)的異常改變，發(fā)生骨內(nèi)高壓導(dǎo)致骨微循環(huán)障礙，使髓內(nèi)血流量減少，骨髓組織缺氧水腫，因組織水腫又進(jìn)一步增高骨內(nèi)壓，形成惡性循環(huán)，引起股骨頭進(jìn)行性缺血缺氧，再加上動(dòng)脈血管痙攣，灌注不足，股骨頭缺血狀況得不到改善，最終導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死。中藥治療則以健脾化濕，活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨，通絡(luò)止痛為原則，降低股骨頭內(nèi)壓，使靜脈回流得以改善，髓內(nèi)瘀血消減，促進(jìn)股骨頭血管再生，糾正缺血狀態(tài)。針灸具有改善組織血液循環(huán)，消除炎性介質(zhì)、組織水腫，抑制傷害性信息的傳導(dǎo)，緩解肌肉痙攣的作用，針灸還能起到鎮(zhèn)痛作用。而推拿的目的在于松解粘連、促進(jìn)血運(yùn)、改善功能、減輕疼痛、疏通筋絡(luò)。由于髖關(guān)節(jié)損傷后，局部氣血不充，筋失所養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利，酸痛麻木，肢體廢用，必然導(dǎo)致某種程度的肌肉萎縮，功能鍛煉能使血行通暢，化瘀生新，舒筋活絡(luò)，筋絡(luò)得到濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)功能得到改善，減輕或防治肌肉萎縮，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)早期及部分中期患者的治療有很大幫助。朱正剛教授的綜合療法突出了中醫(yī)特色，強(qiáng)調(diào)局部與整體相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，使用專病專方，因此能獲得良好的臨床效果.

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1004-745X（2011）09-1420-02

2011-04-06）