王 平 劉春璞

1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)（黑龍江哈爾濱 150040）

2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（黑龍江哈爾濱 150040）

孫鳳教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗

王 平1劉春璞2

1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)（黑龍江哈爾濱 150040）

2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（黑龍江哈爾濱 150040）

特發(fā)性 血小板減少性紫癜 中醫(yī)辨證 治療經(jīng)驗

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種免疫介導(dǎo)的血小板減少性綜合征，也稱為免疫性血小板減少性紫癜。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其主癥將其歸屬于“血證”、“發(fā)斑”、“衄血”、“葡萄疫”等范疇，現(xiàn)中醫(yī)藥管理局將其歸屬于“紫癜病”范疇。孫鳳教授從醫(yī)三十余年，學(xué)驗俱豐，治療ITP有其獨特的見解。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療ITP經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

孫師經(jīng)過多年的臨證觀察，發(fā)現(xiàn)ITP患者主要以周身黏膜出血來診，患者主訴癥狀少，故臨證關(guān)鍵在于找出主要病因、病機與病位，這是臨床治療ITP取得良效的基礎(chǔ)。ITP分為急性特發(fā)性血小板減少性紫癜（AITP）和慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜（CITP），其病因、病機與病位不盡相同。孫師認為AITP起病急，病情重，多由外感誘發(fā)，其病機主要以火熱為特點；CITP多由急性轉(zhuǎn)化或起病即為慢性，其特點為遇外感或過勞等因素誘發(fā)而反復(fù)發(fā)作。其病機主要以氣陰兩虛、瘀血內(nèi)停為特點。AITP的火熱有實火與虛火之分。臨床以實火與虛火挾雜多見，實火多為外感邪熱或邪郁化火所致，虛火多為陰虛之體感受外邪所致?；馃嵬?，擾動營血，迫血妄行，故AITP紫癜顏色鮮紅密布。CITP多為病程日久，氣陰耗傷或長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物。根據(jù)運用糖皮質(zhì)激素類藥物后機體出現(xiàn)的各種效應(yīng)，孫師認為糖皮質(zhì)激素類藥物藥性偏溫，而長期服用溫陽之品，易耗氣傷陰。氣虛則運血無力、統(tǒng)攝無權(quán)，陰虛則不濟陽而生虛火，擾動營血，而血溢脈外。故CITP紫癜顏色淡紅稀疏。另外，血溢脈外，不能及時清除，留而為瘀，瘀血內(nèi)阻，血不行經(jīng)，故瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，始終貫穿CITP的全程。

2 辨證論治

孫師認為AITP病位主要在肺，癥狀多為身熱，乏力，咽痛，周身密布鮮紅出血點，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈數(shù)。治以清熱解毒、涼血活血為法，方用犀角地黃湯加減。合并表證加用板藍根、大青葉、連翹等。皮膚黏膜出血消失后，仍應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)加以調(diào)理，防止其轉(zhuǎn)化為CITP。CITP病位主要在肝、脾、腎，癥狀多為乏力、頭暈、手足心熱、皮下黏膜散在淡紅出血點，舌淡或舌紅，少苔或無苔，脈細。CITP患者病程日久，體質(zhì)虛弱易外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，故常伴有表證，病程日久者可見瘀血內(nèi)停之象。治以益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀為法，方用自擬紫茜合劑加減。

孫師認為ITP患者以CITP為多，CITP中又以氣陰兩虛、瘀血內(nèi)停多見，故自擬紫茜合劑作為治療CITP的基礎(chǔ)方，并以此方臨證加減運用。藥用黃芪30g，黨參 20g，生地黃 20g，紫草30g，茜草 20g，旱蓮草 20g，白花蛇舌草 20g，豬苓 20g，鎖陽 20g，當(dāng)歸 15g，雞血藤 15g，連翹 15g，女貞子15g，炙甘草 10g。方中以黃芪、黨參補氣以攝血，行氣生血；重用生地黃、旱蓮草、女貞子滋肝腎之陰，滋陰以降火；紫草、茜草涼血寧血、化瘀止血；雞血藤、當(dāng)歸補血活血，化瘀而不傷正；鎖陽壯腎陽，益精血，使氣有所化生；以白花蛇舌草、連翹、豬苓清熱解毒，涼血滲濕；甘草調(diào)和諸藥。全方共收益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀之功。

3 臨證心得

3.1 揚長避短，擇機用藥 AITP發(fā)病急劇，進展迅速，出血難以控制，臨床病死率高。此時可合用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治方法，在靜脈注射丙種球蛋白和沖擊量甲潑尼龍、置換血漿、抗感染等治療的同時，結(jié)合中醫(yī)辨證，或清熱涼血，或化瘀止血，或回陽固脫，以保證患者的平安贏得救治時間。切勿強逞己能，摒棄西醫(yī)，貽誤病情。

3.2 三因制宜，靈活用藥 年老體虛或久病之人，易外感熱毒之邪，此時在使用祛邪藥時應(yīng)尤為注意，在前方基礎(chǔ)上酌加大青葉、板藍根、金銀花等清解之品。其用量應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、所處節(jié)氣及環(huán)境調(diào)整用藥，不可長期用藥。止血藥的使用應(yīng)把握時機。若出血傾向較輕，以皮膚出血點為主時，不建議用止血藥，以防留瘀而加重出血。若出血傾向較重，以皮膚瘀斑、血尿為主時，可短期大劑量用止血藥，如涼血止血之大薊、小薊、地榆，白茅根，側(cè)柏葉；收斂止血之仙鶴草，血余炭，藕節(jié)；化瘀止血之三七、蒲黃。若出血傾向嚴重，出現(xiàn)視物模糊等眼底出血的征兆時，應(yīng)考慮AITP的中西醫(yī)結(jié)合治療。瘀血貫穿本病的始終，如何做到祛瘀不傷正，扶正不留瘀，則尤為重要。久病患者在服用黃芪，雞血藤，當(dāng)歸的基礎(chǔ)上，可酌加大黃、赤芍、牡丹皮等活血而不破血之藥。

3.3 樹立信心，醫(yī)患協(xié)作，堅持治療 AITP多起病急，病程短；CITP多病程長，病機變化復(fù)雜，需較長時間的調(diào)理，所以在治療過程中要向患者講明病情，并告之用藥后可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸，使患者端正心態(tài)，更好地配合治療。

4 驗案舉例

翟某，女性，60歲，2010年8月10日就診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚青紫斑點，鼻衄、齒衄，在外院經(jīng)全面檢查，被診斷為ITP，經(jīng)強的松、地塞米松等藥物的治療，查血常規(guī)示血小板計數(shù)（PLT）最高65×109/L，但隨著藥物的減停，血小板隨之下降，波動在6～20×109/L之間，鼻衄、齒衄和皮膚青紫斑點時輕時重。本次入院時服強的松減至每日40mg，癥見周身皮膚散在出血點，色紫暗，不易消退，滿月臉，水牛背，蛙腹，口苦，乏力，兩脅脹滿，時有竄痛，不欲飲食，五心煩熱，盜汗，失眠，舌淡，苔膩脈弦細。查血常規(guī)PLT 8×109/L，余項正常。據(jù)其癥及舌脈表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為紫癜病-肝郁脾虛，瘀血內(nèi)停；西醫(yī)診斷為血小板減少性紫癜。治以疏肝解郁，活血養(yǎng)血。藥用柴胡15g，白芍20g，甘草 10g，陳皮 15g，砂仁 15g，生地黃 20g，山藥 20g，黃芪 25g，焦白術(shù) 10g，雞血藤 20g，當(dāng)歸 10g，牡丹皮 15g，穿山龍 20g，煅龍骨、牡蠣各15g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2010年9月16日二診，患者訴心煩，口苦，盜汗等癥狀改善，但夜寐仍欠佳。皮膚出血點漸減少。復(fù)查血常規(guī) PLT 17×109/L。在上方基礎(chǔ)上增加養(yǎng)心安神及化瘀止血藥物。藥用柴胡15g，白芍20g，甘草10g，陳皮 15g，砂仁 15g，生地黃 20g，山藥 20g，黃芪 25g，焦術(shù)10g，雞血藤 20g，當(dāng)歸 20g，牡丹皮 20g，穿山龍 20g，煅龍牡各15g，木香 5g，龍眼肉 15g，酸棗仁 15g，三七粉 10g（沖服）。15 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。后隨證加減續(xù)服，2010年11月12日患者皮膚出血點消除，復(fù)查血常規(guī)示PLT 40×109/L。續(xù)服1個月，血常規(guī)示 PLT 86×109/L。

R249.8

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1004-745X（2011）09-1419-02

2011-04-15）