馬紅蓮

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（天津 300193）

中西醫(yī)結(jié)合治療腦疽合并糖尿病62例

馬紅蓮

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（天津 300193）

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療腦疽合并糖尿病的療效。方法將62例腦疽合并糖尿病予中醫(yī)辨證施治，局部治療、抗菌藥物、支持療法。結(jié)果臨床治愈60例，無效1例，死亡1例，總有效率96.77%。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著，加速傷口愈合。

腦疽 中西醫(yī)結(jié)合 糖尿病

腦疽屬中醫(yī)學(xué)“有頭疽”范圍，是發(fā)生于皮肉間的急性化膿性炎癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為癰。臨床常見于糖尿病患者，感染嚴(yán)重者常合并酮癥酸中毒、膿毒敗血癥而危及患者生命。腦疽合并糖尿病，是瘍科急癥重癥，好發(fā)于體弱的中老年患者，處理不當(dāng)易發(fā)內(nèi)陷，甚則造成死亡。筆者1990-2010年采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病62例取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組62例，男性34例，女性28例；年齡20～72歲，中位年齡46歲；病程3～7d，平均 5.13d；臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱，體溫 39～41.2℃；部位為頸部，范圍 9～20cm2；糖尿病病史 2～30 年；初診空腹血糖 10～25mmol/L，血白細(xì)胞（18～32）×109/L；細(xì)菌學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)均為需氧菌及厭氧菌混合感染，致病菌中需氧菌包括化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌，厭氧菌以消化鏈球菌和類桿菌為主，少見單純厭氧菌感染。

1.2 治療方法 （1）中醫(yī)辨證施治。初期實(shí)證治以清熱解毒、和營(yíng)托毒，方用仙方活命飲加減，常用藥物為當(dāng)歸、赤芍、丹參、金銀花、連翹、紫花地丁、陳皮、貝母、炙穿山甲、皂刺、生甘草等，熱毒盛者合黃連解毒湯。虛證陰液不足、火毒熾盛證治以滋陰生津、清熱托毒，方用竹葉黃芪湯加減，常用藥物為生地黃、麥冬、石斛、生芪、當(dāng)歸、竹葉、黃連、紫花地丁、金銀花、連翹、玄參、皂刺等；氣血兩虛，毒滯難化證治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，托里解毒，方用托里消毒散加減。常用藥物為黨參、生芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、桔梗、皂刺、茯苓、金銀花、生甘草、連翹等。中期實(shí)證治以解毒透膿，方用透膿散合解毒方加減，常用藥物為當(dāng)歸、黃芪、穿山甲、皂刺、金銀花、白芍、黃連、白花蛇舌草等。虛證治則同初期，方藥加倍補(bǔ)益透托之品。后期虛證治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，方用八珍湯加減，常用藥物為黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、陳皮、炙甘草等。（2）配合有效抗生素治療。根據(jù)血培養(yǎng)或瘡面膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇高度敏感的抗生素短期大劑量使用，以迅速阻止毒邪擴(kuò)散，控制毒敗血癥，截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)；在危重階段過后，腫勢(shì)不再擴(kuò)散，腫形漸高，膿出增多時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。（3）積極控制血糖、合并酮癥酸中毒應(yīng)糾正支持療法。注意對(duì)原發(fā)疾患的治療。在重用扶正托毒透邪中藥治療下，必須全程積極治療糖尿病，迅速控制血糖于6～8mmol/L之間，參照空腹血糖及餐后2h血糖情況，皮下注射諾和銳30特充、長(zhǎng)效胰島素（來得時(shí)），使用胰島素泵有效地控制血糖。一旦感染控制，其用量應(yīng)隨著機(jī)體對(duì)胰島素的敏感，血糖濃度的下降而相應(yīng)的明顯減少，此時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整用量，防止低血糖發(fā)生。注意維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給；如合并酮癥予以糾酮，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給予比白蛋白或血液制品等。（4）外治法。初期治以清熱散結(jié)，消腫止痛，實(shí)證用金黃膏外敷，虛證用沖和膏外敷。中期膿或未潰或腐肉阻塞，膿液蓄積難出者，治以排膿去腐，應(yīng)用洞式切口引流或“+”或雙“+”、多“+”字形切開引流，剪除壞死組織。切開時(shí)注意切口宜小，不超過瘡瘍紅腫范圍，務(wù)求膿泄暢達(dá)，并注意盡量保留皮角，既不破壞護(hù)場(chǎng)（癰瘍防御圈），又有利于早日生肌長(zhǎng)肉，并且愈合后瘢痕也小，潰破或切開創(chuàng)面按去腐生肌原則外用中藥。當(dāng)肉芽新生時(shí)，外用生肌象皮青紗條。后期：創(chuàng)面肉芽組織撒以珠母粉，外用生肌象皮膏紗條敷蓋，直至傷口愈合。若瘡口有空腔，皮膚與新肉不能粘合者，可用墊棉法，加壓包扎，達(dá)到促進(jìn)空腔皮膚與新肉的黏和而達(dá)到愈合的目的；無效則采取手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)，外用生肌象皮膏紗條直到傷口愈合。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 全身中毒癥狀消失，傷口愈合為治愈；住院期間感染未能控制為無效。

2 結(jié) 果

本組62例，治愈 60例，無效 1例（自動(dòng)出院），死亡1例（死于急性心肌梗死），總有效率96.77%。治愈出院時(shí)血糖均降至8mmol/L以下。治愈60例時(shí)間：早期實(shí)證17例，虛證11例，平均治愈天數(shù)分別為27.80、32.60d。中期實(shí)證12例，虛證12例，平均治愈天數(shù)分別為 40.12、43.75d。后期虛證8例，平均治愈天數(shù)7.35d。

3 討 論

腦疽，俗稱“砍頭瘡”，其產(chǎn)生的病機(jī)是因外感風(fēng)濕、濕熱，內(nèi)有臟腑蘊(yùn)毒，凝聚肌表，以致經(jīng)絡(luò)阻隔、營(yíng)衛(wèi)不和，氣血凝滯而成。當(dāng)體虛之際，容易發(fā)生，故消渴患者容易伴發(fā)本病。又如陰虛之體，每因水虧火熾，而使熱毒蘊(yùn)結(jié)更甚；氣血虛弱之體，每因毒滯難化，不能透毒外出，以致病情往往加劇?？梢娀颊哒龤庵⑺?。與本病的轉(zhuǎn)歸，順和逆，陷與不陷，有著重要的關(guān)系。因此辨證施治扶正祛邪是全身療法的重要環(huán)節(jié)。

糖尿病易誘發(fā)本病，本病又可使糖尿病病情加重，對(duì)較重的病例，我們應(yīng)用胰島素的劑量為一般內(nèi)科糖尿病用量的1～2倍。但在應(yīng)用大量胰島素時(shí)，在感染得到控制過程中，要密切觀察患者臨床表現(xiàn)及血糖濃度下降情況，及時(shí)調(diào)整用量，防止低血糖發(fā)生。

重視對(duì)局部病變組織的處理。特別在本病中期要重視壞死的組織的清除，通暢引流去除膿腐，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，使傷口愈合順利進(jìn)行，但在邪實(shí)正虛，瘡形平塌，散漫不策的情況下，毒邪有內(nèi)陷的趨勢(shì)，不宜立即切開，以防毒邪擴(kuò)散，待正氣漸復(fù)，炎癥局限后，行“十”字形切開術(shù)。正確的方法是隨著炎癥的消退分次清創(chuàng)，待炎癥局限后，剝離皮片并徹底剪除壞死組織，這樣可有效地防止內(nèi)陷的發(fā)生以利患者康復(fù)。

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1004-745X（2011）09-1499-01

2011-03-17）