高俊孌 杜 杰 孫志霞

1河北省中醫(yī)院（河北石家莊050011）

2河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（河北石家莊050011）

急性心肌梗死是急性心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致，為心內(nèi)科常見(jiàn)的急重癥，起病急、病死率高。早期溶栓治療能有效控制心肌梗死范圍，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，降低病死率。我們采用國(guó)產(chǎn)尿激酶治療急性心肌梗死，并在溶栓后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予積極的處理，溶栓前后對(duì)患者實(shí)施高質(zhì)量的有效監(jiān)護(hù)，確保治療效果，降低病死率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2007年1月-2009年10月河北省中醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者57例，其中男性42例，女性15例；年齡24～70歲。心電圖證實(shí)為急性心肌梗死。其中急性前壁梗死29例，下壁梗死15例，多壁梗死8例，其他5例。合并心律失常4例。57例患者溶栓治療后，45例獲得再灌注，有效率78.9%。1例并發(fā)牙齦出血，1例并發(fā)鼻出血，均經(jīng)局部壓迫止血后停止。1例發(fā)生低血壓，2例發(fā)生室性早搏二聯(lián)律，1例發(fā)生陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

2 護(hù) 理

2.1 溶栓前準(zhǔn)備 （1）患者入院后囑其絕對(duì)臥床休息，并謝絕探視，給患者提供安靜、舒適、通風(fēng)的單間病房或安排在CCU病房。（2）迅速建立2條靜脈通道，最好選擇靜脈穿刺留置針，使用輸液泵或微量泵，并準(zhǔn)備好溶栓藥物及有關(guān)急救物品和搶救用藥。（3）給予氧氣吸入，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。（4）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、行心電圖檢查。（5）抽血急查血清心肌酶譜、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝4項(xiàng)；掌握溶栓治療的禁證證和適應(yīng)證。（6）詳細(xì)記錄來(lái)院就診時(shí)的生命體征。（7）配合醫(yī)生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（8）做好患者心理工作，使患者保持樂(lè)觀的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理。

2.2 用藥方法 （1）腸溶阿司匹林0.3g嚼服；0.9%氯化鈉注射液100mL、尿激酶100～150萬(wàn)U靜滴，30min內(nèi)滴畢；溶栓后6h給予低分子肝素鈉5000U皮下注射，1次/12h，連用5～7d；口服腸溶阿司匹林，150mg/d。

2.3 溶栓中護(hù)理 （1）尿激酶藥性不穩(wěn)定，溶解時(shí)勿用力振搖，以免影響藥效穩(wěn)定并產(chǎn)生大量氣泡而造成回抽困難，殘留過(guò)多致溶栓時(shí)機(jī)延誤和藥物浪費(fèi)，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)液體滴速，溶栓期間保持液路通暢。（2）密切觀察生命體征變化，尤其在血栓溶解、冠脈再通的瞬間，更應(yīng)密切觀察生命體征的變化和患者的意識(shí)、瞳孔對(duì)光反射情況變化。（3）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄心電圖的確切日期、時(shí)間、ST段抬高值，特別注意觀察ST-T演變，以判斷溶栓效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常。（4）耐心聽(tīng)取患者主訴，溶栓時(shí)每15分鐘記錄胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)伴隨癥狀等，溶栓后2h內(nèi)評(píng)估胸痛是否迅速緩解和消失是判斷冠脈再通的有效指標(biāo)。（5）隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏，以防止并發(fā)癥的發(fā)生以便及時(shí)采取搶救措施。

2.4 溶栓療效判斷 （1）胸痛在溶栓2h內(nèi)基本消失。（2）心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%。（3）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌心律失常。（4）血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。只要具備其中2項(xiàng)即可判斷再通［但（1）、（3）兩個(gè)組合除外］。每30分鐘查心電圖1次，并隨時(shí)觀察胸痛改善情況。

2.5 溶栓后護(hù)理 （1）心電監(jiān)護(hù)的觀察：隨時(shí)觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化及血壓情況。心電圖特異性ST段壓低或抬高，預(yù)示近期內(nèi)有較高的心肌梗死危險(xiǎn)［1］，密切觀察心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常并及時(shí)告訴醫(yī)生給予及時(shí)處理。（2）及時(shí)詢問(wèn)患者胸痛情況，若胸痛消失說(shuō)明溶栓有效。（3）密切觀察心肌酶的變化，每2小時(shí)抽血急查心肌酶1次，24h后每日1次直至正常。（4）指導(dǎo)患者飲食要清淡宜消化多纖維，忌食辛辣肥甘厚味生冷硬的食物，急性期飲食應(yīng)以低脂、清淡、易消化食物為主，少食多餐為原則，避免過(guò)飽，選食纖維豐富的水果蔬菜如芹菜、韭菜、香蕉等，食用鮮奶、白薯、豆?jié){、核桃、芝麻、蜂蜜等潤(rùn)腸食物，并保證每日飲水1000mL左右，禁忌煙、酒、茶、辣椒、咖啡、可樂(lè)等刺激性的食品飲料。（5）便秘的預(yù)防措施：指導(dǎo)患者床上大小便，便秘時(shí)可給予開(kāi)塞露20～40mL或甘油灌腸劑100mL由肛門擠入直腸，患者取側(cè)臥位，把藥物擠入直腸后囑患者做深呼吸，放松腹肌，使藥液在直腸中保留5～10min后再慢慢排便；腹部按摩：將兩手搓熱以神闕穴為圓心，在中腹，下腹部，沿順時(shí)針?lè)较虬茨?，以腹?nèi)有熱感為宜，約2min，每日3餐飯后1h各按摩1次，每次10min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促使糞便排出；也可提肛收腹運(yùn)動(dòng)以助腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘；穴位貼敷，將三棱、莪術(shù)、大黃、冰片制成藥餅敷于天樞、氣海、關(guān)元穴、用膠布固定，每日1次，每次6～8h，7d為1療程，大便可轉(zhuǎn)潤(rùn)，排時(shí)通暢；穴位針灸，取天樞穴、足三里、上巨虛、大腸俞、中脘穴，采用1.5～2.5寸一次性毫針，用平補(bǔ)平瀉法進(jìn)針1～1.5寸，得氣后留針30min，每日1次，治療5d為1療程。切不可用力排便，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。無(wú)論急性期或恢復(fù)期，急性心肌梗死患者便秘均可誘發(fā)心絞痛、心律失?；蛐脑葱孕菘?，甚至發(fā)生猝死［2］。（6）病情穩(wěn)定后第2周可在床上輕微活動(dòng)，2周后可下床適度活動(dòng)，活動(dòng)量不可過(guò)大，否則增加心臟負(fù)擔(dān)引起心力衰竭。（7）做好患者思想工作，囑患者暢情志，忌過(guò)喜過(guò)悲，保持情緒穩(wěn)定，消除緊張焦慮心理，使患者積極配合治療和護(hù)理。

2.6 溶栓后并發(fā)癥護(hù)理 了解溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，密切觀察病情以防止并發(fā)癥的發(fā)生。（1）出血：輕者為局部出血，重者可全身出血甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血而危及生命。因此應(yīng)嚴(yán)格床頭和書(shū)面交接班，多巡視患者，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化、是否有全身皮膚黏膜、口腔出血、血尿、黑便等出血的變化。警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，如有出血現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理。（2）再灌注心律失常：溶栓3h內(nèi)心律失常的發(fā)生率最高，84%的心律失常發(fā)生在溶栓4h之內(nèi)［3］。因此對(duì)溶栓患者24h心電監(jiān)護(hù)非常重要，床旁備好除顫器和臨時(shí)起搏器，一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合積極進(jìn)行處理。（3）低血壓：低血壓可由大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血有關(guān)。故護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)泵速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，在溶栓的30min內(nèi)，每10分鐘測(cè)1次血壓。溶栓后3h內(nèi)，每30分鐘測(cè)1次，之后每1小時(shí)測(cè)1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。當(dāng)發(fā)生惡性心律失常引起的血壓驟降時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生迅速給予處理，密切觀察心電示波及血流動(dòng)力學(xué)變化。（4）心衰：對(duì)急性心肌梗死后心衰的患者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，控制液體的入量及鈉鹽的攝入；準(zhǔn)確記錄液體出入量；給予半臥位；給予高流量吸氧（6L/min），密切觀察生命體征的變化。

3 討 論

心肌細(xì)胞在缺血20min后即可出現(xiàn)壞死，冠狀動(dòng)脈血流阻斷后6h，受其供血的細(xì)胞大部分出現(xiàn)不可逆損害。如能在發(fā)病早期進(jìn)行溶栓治療，可使梗死區(qū)血管重新開(kāi)放，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以成活或使壞死范圍縮小，大大降低急性心肌梗死患者的死亡率，改善預(yù)后。溶栓療法能發(fā)揮最大作用的時(shí)間一般為胸痛發(fā)生后6h以內(nèi)，且用藥越早效果越好。因此，護(hù)士應(yīng)熟練掌握溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，迅速做好溶栓前的準(zhǔn)備，以確保溶栓治療的順利進(jìn)行。在溶栓過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地輸注溶栓藥物，并在用藥期間進(jìn)行連續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察溶栓療效及不良反應(yīng)，如有病情變化及時(shí)配合搶救。同時(shí)，做好心理護(hù)理與生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有效地促進(jìn)患者健康，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 燕云.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理分冊(cè)，2005，9（24）：9.

［2］杜麥香.急性心肌梗死患者健康教育指導(dǎo) ［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（6）：16.

［3］蔡美玲.老年急性心梗溶栓后心律失常的護(hù)理［J］.河南醫(yī)藥信息，2002，10（7）：57.